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Psychotherapie / Verhaltenstherapie

• Man wünscht sich, in einem Umfeld zu leben, in dem ständig Liebe, Wertschätzung, Bestätigung und Zuwendung zu spüren sind. Tatsächlich trifft man aber auch auf Desinteresse, Abwertung und fremden Eigennutz. Entscheidend ist, ob man nur das Umfeld zu verändern versucht oder ob man lernt, es anzunehmen, wie es ist.

• Psychopathologie ist der Versuch, sich und die Welt auf komplizierten Wegen zu beeinflussen. Sie ist der Versuch, sich von der Wirklichkeit zu befreien statt zu ihr. Der Gesunde stellt sich und nimmt an. Der Kranke verdrängt, betäubt, ersetzt, umgeht und vermeidet.

1. Definition

Psychische und psychosomatische Symptome werden durch Selbstwerturteile, Verhaltensmuster, soziale Prägungen, Selbst- und Weltbilder, Grundüberzeugungen, affektive Gewohnheiten sowie zwischenmenschliche Umgangsformen verursacht. Änderungen des Verhaltens, der Denkweisen, der Wahrneh­mungs- und Kommunikationsmuster führen daher zur Beseitigung der Symptome. Das ist der gemeinsame Ausgangspunkt aller psychothera­peutischen Ansätze.

Während die Pharmakotherapie psychischer Störungen am Körper ansetzt, versteht man unter Psychotherapie jede gezielte therapeutische Maßnahme, die sich unmittelbar an die Person des Patienten richtet, um deren Umgang mit der Wirklichkeit zu verändern.

• Eine Variante legt den Schwerpunkt gezielt auf das Verhalten. Sie heißt dementsprechend Verhaltenstherapie.

• Eine andere Variante unterstützt den Patienten dabei, psychische Muster zu erkennen, die unter der Oberfläche des sichtbaren Verhaltens verborgen sind und das Erleben von dort aus steuern: die Tiefenpsychologische Psychotherapie.

Bei der Verhaltenstherapie versucht der Patient Methoden zu erlernen, durch die er wirksam auf die Wirklichkeit Einfluss nehmen kann, um sie in seinem Interesse zu formen. Ihr Prinzip heißt Eingreifen.

Bei der Tiefenpsychologischen Therapie untersucht der Patient die Motive seines Handelns. Dadurch erkennt er das Bild der Wirklichkeit, aus dem heraus er ihr begegnet. Ihr Prinzip heißt Verstehen. Verstehen heißt, den Standpunkt zu verschieben. Im therapeutischen Alltag macht es Sinn, beide Ansätze miteinander zu verbinden.

2. Grundsätzliche Fragen vor der Therapie

Psychotherapie hilft nicht bei jedem Problem. Ihre Wirksam­keit setzt voraus, dass die Ursache des Problems in der Per­son des Patienten liegt und dass er sich aktiv an der Lösung beteiligen will... und kann. Mehr noch: Die Aktivität des Patienten ist Grundbedingung für den Erfolg der Therapie. Nur bei der klassischen Hypnose gilt das nicht. Dabei bleibt der Patient passives Ziel heilender Suggestionen.

3. Schwerpunkte psychotherapeutischer Schulen

1. aufdeckend / bewusstmachend
2. übend / abhärtend
3. suggestiv / beeinflussend
4. bestärkend / stützend / bestätigend

Folgende Tabelle gibt einen Überblick über das Gewicht der vier Grundmuster bei den häufigsten therapeutischen Schulen.

Tatsächlich sind die Schwerpunkte nicht nur den Therapieformen zuzuordnen, sondern ihr Einsatz hängt von der Persönlichkeit des Therapeuten ab. Die Mehrheit der Therapeuten beschränkt sich heute nicht mehr prinzipiell auf eine therapeutische Methode, sondern mischt Methoden zugeschnitten auf die Persönlichkeit des Patienten und das Problem, das es zu lösen gilt. Ein Beispiel für den Methodenmix ist die Kognitive Verhaltenstherapie, die den aufdeckenden Ansatz der tiefenpsychologisch-analytischen Therapien mit dem übenden Ansatz der Klassischen Verhaltenstherapie kombiniert. Da sich Selbsterkenntnis und praktische Anwendung neuer Verhaltensmuster wechselseitig befruchten, ist die kognitive Verhaltenstherapie zur Behandlung vieler Probleme geeignet.

4. Wirkweisen

4.1. Aufdeckend / bewusstmachend

Unverstandene Motive haben großen Einfluss auf das Erleben. Vieles was wir tun, tun wir nicht, weil wir uns bewusst dazu entschieden hätten, sondern weil wir verborgenen Impulsen folgen. Diese Impulse entspringen drei seelischen Bedürfnissen, die ineinander verschränkt sind und zeitlebens miteinander um eine Kompromisslösung ringen:

1. dem Bedürfnis, als wertvoll zu gelten
2. dem Bedürfnis, dazuzugehören
3. dem Bedürfnis, über sich selbst zu bestimmen

Das erste Bedürfnis ist Grundlage des Selbstwertgefühls, die beiden anderen bilden die Pole des Psychologischen Grundkonflikts.

Je nach biographischer Prägung und persönlichem Temperament entwickeln Menschen unterschiedliche Strategien, um mit der Rivalität beider Bedürfnisse angesichts realer Umfeldbedingungen umzugehen. Diese Strategien nennt man Abwehrmechanismen.

Abwehrmechanismen sind Problemlösungsversuche. Oft lösen sie die zugrundeliegenden seelischen Konflikte jedoch nur unvollständig und haben dabei unerwünschte Nebenwirkungen: Sie produzieren psychische Symptome. Grundprinzip aller aufdeckenden Therapien ist es, sowohl die Kräfte der verborgenen Bedürfnisse als auch untaugliche Abwehrmanöver bewusst zu machen; denn wenn der Patient sein seelisches Innenleben besser kennt, kann er es angemessener mit den realen Gegebenheiten abgleichen. Und je besser der Abgleich gelingt, desto weniger Symptome hat er.

Individualpsychologische Dynamiken bewusst zu machen, ist eine wesentliche Komponente bei der Psychotherapie komplexer psychologischer Probleme; vor allem, wenn ausgeprägte Störungen der Regulation des Selbstwertgefühls und heftige zwischenmenschliche Spannungen bestehen. Darunter leiden vor allem Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sowie solche mit komplexen Angsterkrankungen, Zwangs- und Essstörungen sowie chronischen Depressionen.

• Zur Aufdeckung unbewusster Konflikte ermutigt die klassische Psychoanalyse den Patienten, ungestört seinen Gedanken zu folgen. Der Fachbegriff dazu heißt freie Assoziation. Frei meint zweierlei: unabgelenkt und unzensiert.

  • Um die gedanklichen Verknüpfungen nicht durch äußere Einflüsse abzulenken, verhält sich der Analytiker abstinent. Das heißt: Er hält sich mit Kommentaren, Bewertungen und Deutungen dessen, was der Patient berichtet, fast vollständig zurück. Damit der Patient keine Bewertungen aus der Mimik des Therapeuten herauslesen kann oder zu können glaubt, sitzt dieser am Kopfende der Couch, sodass der Patient sein Gesicht nicht sieht.

  • Der Patient wird dazu angehalten, Einfälle auch dann zu äußern, wenn sie ihm peinlich sind. Zur freien Assoziation gehört, dass der Patient seine Ideen nicht zensiert. Gerade dadurch werden verborgene, also bislang unbewusste Motive und Wirkkräfte aufdeckt, die sein leidvolles Erleben bedingen. Indem der Patient innerseelische Ursachen erkennt, wird er im eigentlichen Sinne des Wortes selbstbewusster. Statt von Automatismen ins Leid gesteuert zu werden, erkennt er, was ihn steuert.

• Die Tiefenpsychologische Psychotherapie greift auf viele Denkmodelle der Psychoanalyse zurück. Auch ihr zentrales Ziel heißt, bislang Unbewusstes bewusst zu machen. Dazu bietet der Therapeut einen aktiven Dialog über Ängste, Zweifel und Widersprüche im Erleben des Patienten an. Das Abstinenzgebot der Tiefenpsychologie ist weniger strikt als das der Psychoanalyse. Trotzdem hat auch hier der Therapeut darauf zu achten, dass er Deutungen nur anbietet, statt sie dem Patienten aufzudrängen. Sobald er etwas aufdrängt, handelt er selbst aus unbewussten Motiven.

• Die systemischen Therapien, wie die Interpersonelle Psychotherapie und die Familientherapie, konzentrieren sich besonders auf den Umgang des Patienten mit seinen Bezugspersonen. Sie decken Beziehungsmuster und damit korrelierende persönliche Einstellungen auf.

• Die Varianten der humanistischen Psychotherapie, wie die Gestalttherapie und das Psychodrama, setzen zur Bewusstmachung auf experimentelle Rollenspiele. Dabei geht es jedoch nicht darum, eine Rolle gut zu spielen, sondern dem Rollenspieler bewusst zu machen, was in ihm vor sich geht.

4.1.1. Ziele und Methoden der Tiefenpsychologie

Therapiemethoden, deren wesentlicher Ansatz im Aufdecken unbewusster seelischer Motive liegt, werden als tiefenpsychologische Ansätze bezeichnet. Dazu gehören auch die psychoanalytischen Schulen, die sich auf Freud, Adler, Jung oder deren Schüler berufen.

4.2. Übend / abhärtend

Übende Verfahren gehen davon aus, dass psychische Symptome Resultat dysfunktionaler Verhaltensweisen sind, die der Patient im Laufe des Lebens erlernt hat. Damit der Patient umlernt, entwirft der Therapeut ein Übungsprogramm, das solange eingehalten wird, bis das symptom­erzeugende Verhalten durch ein funktionales ersetzt ist.

Übende Verfahren vom Typ der Verhaltenstherapie sind vor allem bei umschriebenen, gut abgrenzbaren Problemen nützlich. Eines ihrer Haupteinsatzgebiete liegt bei den isolierten Phobien.

Grundsätzlich können aber auch bei der Behandlung Depressionen und Suchterkrankungen Übungs- und Verhaltensprogramme entworfen werden, die maßgeblich zur Symptombehebung beitragen.

Übende Verfahren setzen eine besonders aktive Beteiligung des Patienten voraus. Er hat konkrete Hausaufgaben zu bewältigen und über den zeitlichen Verlauf der Symptomstärke Buch zu führen. Bei Expositionsbehandlungen, wenn er zum Beispiel wegen Höhenangst mit dem Therapeuten einen Turm besteigt, muss er unter Umständen erhebliche Ängste ertragen. Eine dieser Techniken wird als Flooding, also Flutung, bezeichnet. Dabei ist die Konfrontation mit der Angst besonders radikal.

Den übenden Verfahren ist auch das Autogene Training zuzurechnen, bei dem durch ein abgestuftes Verhaltensprogramm Entspannung, Entängstigung oder Linderung psychogener Schmerzen angestrebt wird. Der Patient übt das Erleben einer gelassenen Selbstwahrnehmung ein.

4.2.1. Ziele und Methoden der Verhaltenstherapie

Die ursprüngliche Verhaltenstherapie formulierte eine radikale Gegenposition zur älteren Psychoanalyse. Sie schloss reflektierende Selbsterkenntnis als therapeutisches Element aus und konzentrierte sich auf das Training funktionaler Verhaltensmuster. Erst als sie das tiefenpsychologische Grundprinzip der heilenden Selbsterkenntnis wiederentdeckte, wurde sie als Kognitive Verhaltenstherapie zu dem therapeutischen Ansatz, der heute angewendet wird.

4.3. Suggestiv / beeinflussend

Bei hypnotherapeutischen Ansätzen versucht der Therapeut seelische Muster durch Suggestion zu verändern. Die klassische Hypnose umgeht dabei die individuelle Selbstregulation des Patienten. Insofern ist sie eine Sonderform: Bei ihr gilt der Grundsatz vom aktiven Patienten nicht.

Bei anderen hypnotherapeutischen Ansätzen steht weniger die suggestive Verankerung stärkender Selbstbilder im Vordergrund und mehr die Hoffnung, durch Trancezustände verdrängte Bewusstseinsinhalte besser zu erreichen; entweder um sie so bewusst zu machen oder um ihre kreative Dynamik anzuregen.

Auch das Autogene Training und das sogenannte Positive Denken nutzen suggestive Mechanismen. Hier ist die Aktivität des Patienten wiederum gefragt: Indem er nämlich Entspannungsübungen eintrainiert oder sich sprachlicher Formeln bedient, durch die er sein Selbstwertgefühl und sein Selbstvertrauen autosuggestiv bestärkt.

4.3.1. EMDR

In jüngerer Zeit hat sich eine spezielle Methode besonders im Rahmen der Therapie Posttraumatischer Störungen etabliert: EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

Die Wirkweise der Methode wird kontrovers diskutiert. Zu vermuten ist, dass sugges­tive Effekte eine wichtige Rolle spielen. Das Setting des EMDR ist dem der Hypno­therapie nachgebildet. Wie bei der klassischen Hypnose wird der Patient aufgefordert, den Finger des Therapeuten zu fixieren. Dabei wird der Finger hin- und her bewegt. Zur Vorbereitung wählt der Patient ein Vorstellungsbild als einen sogenannt sicheren Ort, wohin er bei emotionaler Überforderung im Geiste flüchten kann; zum Beispiel das Bild einer Sommerwiese.

Dann wird eine positive Selbstüberzeugung verankert (z.B.: Ich kann etwas tun, um mich zu schützen.), die die negative Selbstüberzeugung, die durch das Trauma ausgelöst wurde (z.B.: Ich bin der Vernichtung hilflos preisgegeben und lebe ständig in Gefahr.) überschreibt. Auch das Vorstellungsbild des sicheren Orts ist suggestiv. Es flößt dem Patienten ein Gefühl der Sicherheit ein.

4.4. Bestärkend / stützend / bestätigend

Bei der Gesprächstherapie nach Rogers ist Bestärkung und Bestätigung das tragende Element der Therapie. Aber auch in anderen Therapieformen spielt sie eine wesentliche Rolle. Gerade ängstliche und selbstunsichere Patienten brauchen direkten Zuspruch und Ermutigung. Viele Menschen stehen extrem unter Druck und haben im Alltag keine Möglichkeit, überhaupt ein vertrauliches Gespräch zu führen, sodass es dem Therapeuten zunächst lediglich zukommt, aufmerksam zuzuhören. Dabei ist er bewusst parteiisch und hebt beharrlich den positiven Anteil des zwiespältigen Erlebens des Patienten hervor.

4.4.1. Radikale Akzeptanz

Akzeptanz, also die Bestätigung, dass ein Erleben, so wie es ist, in Ordnung und verstehbar ist, ist eine Grundlage zur Heilung schwerer Persönlichkeitsproblematiken. Im Konzept der sogenannten radikalen Akzeptanz wird die Methode konsequent zu Ende gedacht. Die bewertende Unterscheidung zwischen positiven bzw. negativen Aspekten des Erlebens wird aufgegeben. Radikal heißt: Jedwedes Erleben wird kritikfrei akzeptiert, ohne der Versuchung nachzugeben, es zu bewerten oder zu verbessern.

Was ist das übliche Muster psychisch schwerkranker Menschen?

• Sie akzeptieren sich selbst nicht so, wie sie sind.
• Sie glauben, dass sie eigentlich anders sein sollten.
• Sie glauben nicht an den unbedingten Wert ihrer selbst.

Folge dieser Grundirrtümer ist die fortgesetzte, selbstquälerische negative Bewertung eigener Taten, Gefühle und Eigenschaften, oder aber kompensatorische Größenphantasien. Solche Bewertungen gehen nahtlos in problematische Beziehungsmuster über. Wer nicht mit sich im Reinen ist, ist in der Beziehung zu anderen unauthentisch, befangen, gehemmt, manipulativ, übergriffig oder fordernd. Er glaubt, von der Bestätigung anderer abzuhängen, weil er sein eigenes Sosein selbst nicht bestätigt.

Radikale Akzeptanz wirkt den pathogenen Überzeugungen entgegen. Allerdings wirkt sie nicht als bloß intellektueller Beschluss. Akzeptanz muss in kleinen Schritten im tatsächlichen Erleben des jeweiligen Hier-und-Jetzt eingeübt und faktisch vollzogen werden. Da man nur akzeptieren kann, was man erkennt, bedarf das Konzept der radikalen Akzeptanz aufdeckender Selbsterkenntnis. Wer lernen will, sich selbst zu akzeptieren, muss erkennen, wie er jetzt tatsächlich ist:

• ängstlich
• wütend
• geizig
• missgünstig
• manipulativ
• selbstgerecht
• bedürftig
• eifersüchtig
• traurig
• abhängig
• etc.

Erst wenn er erkennt hat, welche Erscheinungsform seiner selbst jetzt verwirklicht ist, kann er sagen: So bin ich jetzt und jetzt ist das in Ordnung so. Wer Erscheinungsformen seiner selbst erkennt, erkennt oft im gleichen Zuge, dass er sie nicht akzeptieren will oder kann. Dann gilt es zunächst zu akzeptieren, dass man die betreffende Erscheinungsform nicht akzeptieren kann. Auch das Unvermögen, eine Erscheinungsform zu akzeptieren, ist eine Erscheinungsform, die so, wie sie ist, gegeben und damit in der Ordnung der Wirklichkeit ist.

5. Psychoedukation

Auch die Psychoedukation kann im weitesten Sinne als psycho- bzw. verhaltenstherapeutisches Element aufgefasst werden. Sie spielt besonders bei solchen Erkrankungen eine Rolle, die auf körper­liche Faktoren zurückzuführen und somit durch Psychotherapie im engeren Sinne nicht heilbar sind. Zu nennen sind Psychosen und affektive Störungen, die auf Stoffwechselstörungen beruhen. Aber auch bei Suchterkrankungen oder bestimmten Störungen der Sexualpräferenz hat sie eine große Bedeutung.

Unter Psychoedukation versteht man die Aufklärung des Patienten über Art, Ursprung, Verlauf und Bewältigungsmöglichkeiten seiner Erkrankung. Der Kern besteht dabei in der Aufklärung darüber, was der Patient durch eigenes Tun zur Milderung des Krankheitsverlaufs beitragen kann.

Themen der Psychoedukation

• Umgang mit Medikation und Heilmitteln
• Risikofaktoren für Verschlimmerungen des Verlaufs und Auslösung neuer Krankheitsschübe
• Sinnvolle Strukturierung des Alltags
• Verhalten bei Auftreten neuer Symptome
• Bewältigungsstrategien bei Suchtdruck
• Umgang mit problematischen sexuellen Impulsen
• Nutzungsmöglichkeiten sozialmedizinischer Hilfsangebote

6. Angewandte Psychotherapie

Psychotherapie ist eine individuelle Vorgehensweise. Gewiss: Auch bei der Pharmakotherapie psychischer Störungen sind individuelle Eigenschaften des Patienten zu beachten. Das Spektrum der Wirkmittel, das zum Einsatz kommt, ist aber überschaubar. Es besteht aus den Substanzen, die zur Behandlung des Krankheitsbildes jeweils verfügbar sind. Dasselbe Antidepressivum kann bei tausend Patienten zur Anwendung kommen.

Bei der Psychotherapie ist das anders. Es können zwar Grundzüge beschrieben werden, trotzdem ist jeder psychotherapeutische Prozess einzigartig. Er entwickelt sich zwischen diesem speziellen Patienten und seinem jeweils individuellen Therapeuten. Deshalb ist es nicht möglich, Psychotherapie so eindeutig und operational als Verfahrensablauf zu beschreiben, wie man es zum Beispiel für die Vorgehensweise bei der pharmakologischen Behandlung von Depressionen machen kann.

Während Psychopharmaka darüber hinaus gegen umschriebene Krankheitsbilder einsetzt werden, wendet sich die Psychotherapie im Gegensatz dazu an den einzelnen Menschen selbst. Behandelt wird nicht die Krankheit oder deren biochemische Grundlage. Behandelt wird das Individuum als Ganzes.

Trotzdem ist Psychotherapie etwas anderes als ein beliebiges Gespräch, das sich zwischen zwei Individuen entwickeln mag und ebenfalls Einzigartigkeit für sich in Anspruch nehmen kann. Es ist möglich, wesentliche Grundzüge zu benennen, die ein bloßes Gespräch von einer therapeutischen Intervention unterscheiden.

6.1. Gemeinsame Grundzüge

Zu den Voraussetzungen einer erfolgreichen Psychotherapie gehört zweierlei:

1. die übergreifenden Ziele im Auge zu behalten
2. sich als Therapeut dem Patienten gegenüber so zu verhalten, dass der Patient die Therapie als hilfreich erleben und annehmen kann

6.1.1. Übergreifende Ziele

Zum Leben des zufriedenen Menschen gehören drei Fähigkeiten:

1. Er ist in der Lage, sich anderen vertrauensvoll anzuschließen.
2. Er bestimmt über sich selbst ohne andere für seine Zwecke zu vereinnahmen.
3. Er empfindet sich selbst und sein Dasein als wertvoll.

Gemeinsamer Nenner aller unglücklichen Menschen ist es, über mindestens eine dieser Fähigkeiten nur ungenügend zu verfügen. Die ersten beiden Fähigkeiten entsprechen den polaren Bedürfnissen des Psychologischen Grundkonflikts: Zugehörigkeit und Selbstbestimmung. Die dritte Fähigkeit ist untrennbar mit den beiden ersten verzahnt. Es ist die Fähigkeit, auch dann ein stabiles Selbstwertgefühl aufrecht zu erhalten, wenn die Umstände widrig sind.

Die Verzahnung zwischen Zugehörigkeit und Selbstbestimmung einerseits und dem Selbstwertgefühl andererseits ist keine Einbahnstraße. Gelungene Zugehörigkeit und erfolgreiche Selbstbestimmung stabilisieren das Selbstwertgefühl. Ein stabiles Selbstwertgefühl ermutigt dazu, über sich selbst zu bestimmen und sich geeigneten Gemeinschaften vertrauensvoll anzuschließen.

6.1.2. Therapeutische Grundhaltungen

Die These, dass sich der Therapeut dem Patienten gegenüber so verhalten sollte, dass der Patient die Therapie als hilfreich erleben und annehmen kann, ist ein Gemeinplatz. So selbstverständlich wie sie klingen mag, ist ihre Umsetzung im therapeutischen Alltag aber nicht. Therapeuten stehen zwei Herausforderungen gegenüber, die sie nur schwer zu 100% meistern.

1. Es gilt, den Patienten, so wie er tatsächlich ist, vorbehaltlos wertzuschätzen.
2. Es gilt, die Therapie nicht dazu zu nutzen, um eigene psychologische Bedürfnisse zu erfüllen.

Die Grundhaltungen, um die es hier geht, sind die der Wertschätzung und der Abstinenz. Sie ergänzen sich wechselseitig. Wer einen Menschen wertschätzt, wird ein Gespräch, bei dem es um diesen Menschen geht, nicht dazu nutzen, um eigene Bedürfnisse zu erfüllen. Nur wer in der Lage ist, die eigenen Bedürfnisse bei Bedarf zurückzustellen, ist in der Lage, einen anderen vollgültig wertzuschätzen.

Jeder Therapeut ist gut beraten, niemals davon auszugehen, dass er beide Aufgaben - wertzuschätzen und seine eigenen Bedürfnisse aus der Therapie herauszuhalten - bereits ein für alle Mal gelöst hat. Es macht Sinn, hier stets achtsam zu sein. Jeder neue Fortschritt, den der Therapeut bei der Lösung dieser Aufgaben macht, kommt nicht nur seinen Patienten, sondern auch ihm selbst zu Gute.

6.1.2.1. Wertschätzung

Kaum ein Therapeut wird bezweifeln, dass die Wertschätzung des Patienten erstrangige Grundlage einer erfolgversprechenden Psychotherapie ist. So klar die Vorgabe im Raume steht, so häufig bleibt ihre Erfüllung aber auch hinter dem Optimum zurück. Das braucht uns nicht zu verwundern. Wären alle Menschen unbefangen charmante, anregende und aufmerksame Gesprächspartner mit Feingefühl, ausgefeilter Introspektionsfähigkeit und guter Sitte, wären die meisten Psychotherapeuten arbeitslos. Menschen, deren Kommunikationsfähigkeit nichts zu wünschen übriglässt, sind meist in der Lage, so viele fruchtbare Beziehungen herzustellen, sodass sie eine Psychotherapie gar nicht erst brauchen.

So kommt es, dass der Therapeut auf Menschen trifft, deren Ungeschick im Umgang mit anderen mit dafür sorgt, dass sie nur wenig Wertschätzung erfahren. Das gleiche Ungeschick legen sie beim Betreten der Praxis nicht ab. Manche Patienten...

• versteifen sich schier unaufhaltsam aufs Klagen über die Schlechtigkeit der Welt. Sie weisen jede Verantwortung für eigene Missstände von sich und werten stattdessen andere ab.
• reden ohne Punkt und Komma, sodass der Therapeut sieben Anläufe machen muss, um eine einzige Bemerkung zu platzieren.
• sind so einsilbig, dass man ihnen jede Information aus der Nase ziehen muss.
• erzählen unglaubwürdige Geschichten, um ihr Selbstwertgefühl aufzurichten oder um soziale Vorteile zu bewirken.
• sind ungepflegt.
• gehen auf Beiträge des Therapeuten nicht ein oder fallen ihm ins Wort.
• verfügen nur über wenig Selbstwahrnehmung und bleiben an oberflächlichen Beschreibungen ihre Missstände hängen.

Der Aufbau einer fruchtbaren Kommunikation mit solchen Patienten ist erschwert. Die Arbeit mit ihnen erscheint dem Therapeuten oft mühsam und wenig effizient. Er kann versucht sein, die Frustration, sich selbst nicht als effizienten Helfer zu erleben, durch Phantasien über eine vermeintliche Minderwertigkeit des Patienten abzuwehren oder gar solche Phantasien durch Ungeduld oder Herablassung auszuagieren.

Schwierige Menschen auch dann bedingungslos wertzuschätzen, wenn sie mit Eigenschaften behaftet sind, die er als unangenehm empfindet, ist eine Aufgabe, an deren Lösung sich jeder Therapeut schulen sollte. Ihre Lösung bedarf großer Aufmerksamkeit beim Erspüren eigener Widerstände und eine gelassene Selbstbejahung, die ohne Abwertungen auskommt.

Wertschätzung bezieht sich in der Therapie aber nicht nur auf den Patienten selbst. Sie bezieht sich auch auf die Bezugspersonen, von denen der Patient berichtet; und zwar ausdrücklich auch dann, wenn der Patient sie als Übeltäter beschreibt und sie seinerseits abwertet. In die Empörung des Patienten über tatsächliches oder angebliches Fehlverhalten Dritter einzustimmen, mag ein Bündnis mit ihm begründen, lösungsorientiert ist es selten. Vor allem, wenn der Patient persönliche Bezugspersonen abwertet, hilft es ihm langfristig mehr, wenn sich der Therapeut nicht daran beteiligt, Türen durch entwertende Affekte zuzuschlagen, sondern davon ausgeht, dass auch der übelste Widersacher des Patienten sein eigenes Schicksal hat, vor dessen Hintergrund seine Taten zumindest psychodynamisch verstehbar sind.

6.1.2.2. Abstinenz

Zu den gröbsten Verstößen gegen die therapeutische Grundhaltung der Abstinenz gehört der sexuelle Übergriff. Therapeuten, die sexuelle Beziehungen zu Patienten eingehen, befriedigen dadurch zweifellos eigene psychologische Bedürfnisse. Wie groß der Schaden ist, der dadurch entsteht, kann nur von Fall zu Fall erwogen werden. Die Gefahr, dass schwerer Schaden entsteht, ist jedoch groß; vor allem, wenn die Initiative vom Therapeuten ausgeht und sein in der Regel weibliches Opfer unter einer schweren Selbstwertproblematik leidet. Sich als Objekt fremder Begierden zu erleben, kann das Problem dramatisch vertiefen.

Das ursprüngliche Abstinenzgebot der Psychoanalyse betraf Informationen über die Person des Therapeuten. Der sollte sich vollständig bedeckt halten, damit der Patient nicht vom eigenen Prozess abgelenkt wird. Zweifellos ist es falsch, wenn die Person des Therapeuten im therapeutischen Gespräch in den Vordergrund rückt. Trotzdem kann es gelegentlich hilfreich sein, auf eigene Erfahrungen zu verweisen; wenn ein älterer Therapeut zum Beispiel gegenüber einem jungen Patienten, der sich in alterstypische Probleme verstrickt hat, durchblicken lässt, dass auch er einst mit ähnlichen Problemen konfrontiert war und sie schließlich überwunden hat. Oder, wenn er über eigene Strategien im Umgang mit Schlafstörungen spricht. Derartige Abweichungen von der Abstinenzregel können Vertrauen und Zuversicht schaffen.

Problematischer sind Verstöße gegen die Abstinenz (lateinisch abstinere = sich enthalten, sich fernhalten), wenn persönliche Bedürfnisse des Therapeuten verdeckt Einfluss auf dessen Umgang mit dem Patienten nehmen. Während die Preisgabe einer Information über die Person des Therapeuten offen erkennbar ist, schleicht sich die Einflussnahme seiner Bedürfnisse in der Regel ungesehen ein.

Die Bedürfnisse, um die es dabei geht, sind die gleichen wie die, deren mangelnde Erfüllung das Leben des Patienten überschattet. Es sind die Bedürfnisse nach Zugehörigkeit, Selbstbestimmung und einem stabilen Selbstwertempfinden. Wie jeder andere Mensch will der Therapeut dazugehören, über sich selbst bestimmen und sich als wertvoll erleben. Allein: Die Therapie ist nicht der Platz, an dem es um seine Bedürfnisse geht.

Varianten, wie sich persönliche Bedürfnisse des Therapeuten Raum verschaffen, gibt es gewiss viele. Beispielhaft seien drei genannt:

• Zugehörigkeit

  In Therapien äußern Patienten alle möglichen Meinungen über die Wirklichkeit im Allgemeinen oder soziale und gesellschaftliche Strukturen im Besonderen. Hier kann der Therapeut versucht sein, die Meinung des Patienten entgegen seinen eigentlichen Sichtweisen zu bestätigen oder den Patienten von der eigenen Sichtweise zu überzeugen; um einen Konsens herzustellen, den der Therapeut aus eigener Harmoniebedürftigkeit heraus zu brauchen glaubt.

• Selbstbestimmung

  Patienten kommen zu Therapeuten, um sie für ihre Zwecke zu verwenden. Oft kommt es vor, dass sie dem Therapeuten eine Rolle zuweisen, die gegen dessen Selbstbestimmungsimpulse verstößt. Nehmen wir an, der Patient will viel Raum, um sich über andere zu beklagen, der Therapeut hält das aber für unfruchtbar und fühlt sich als Klagemauer missbraucht. Sein Bedürfnis nach Selbstbestimmung verweigert dann womöglich die zugewiesene Rolle. Er will keine Klagemauer sein, sondern ein Experte, der dem Patienten Lösungsstrategien aufzeigt. Statt dass der Therapeut den Patienten annimmt, wie er wirklich ist, verstrickt er sich in ein Ringen um den Tenor des Gesprächs.

• Selbstwertgefühl

  Wohlgemerkt

  Es gibt keinen Patienten, der dem Therapeuten grundsätzlich unterlegen wäre. Jeder Patient hat die Mittel dazu, jeden Therapeuten vollständig scheitern zu lassen.

  Abwertung ist einer der am häufigsten verwendeten Abwehrmechanismen. Er ist eine wesentliche Grundlage seelischen Leids. Kein Wunder, dass er von vielen Patienten praktiziert wird. Das Selbstwertgefühl des Therapeuten kann dadurch auf verschiedenste Weise auf die Probe gestellt werden:

  • wenn sich der Patient abfällig über Menschengruppen oder Werte äußert, denen sich der Therapeut verbunden fühlt
  • wenn er den Therapeuten ständig scheitern lässt
  • wenn er ständig zu spät kommt oder Termine verpasst
  • wenn er Signale des Therapeuten ignoriert

  Je mehr das Selbstwertgefühl des Therapeuten von sozialer Bestätigung abhängt, desto größer ist die Gefahr, dass er sich gegenüber Patienten, die abwertende Botschaften senden, unprofessionell verhält. Entweder versucht er...

  • sie zu belehren,
  • verhält sich so, dass der Patient die Therapie abbricht
  • oder bricht die Therapie mit dem Hinweis auf eine Unfähigkeit des Patienten ab.

  Selbstverständlich ist der Therapeut befugt, eine Therapie zu beenden. Das sollte aber nicht geschehen, weil er sich abgewertet fühlt, sondern weil es inhaltlich Sinn macht:

  • wenn wichtige Therapieziele erreicht wurden
  • wenn keine wesentlichen Fortschritte mehr zu erwarten sind
  • wenn der Patient notwendige Absprachen nicht einhält

6.2. Besondere Aspekte bei speziellen Krankheitsbildern

Psychotherapeutisch wirksam ist ein breites Feld von Kommunikationsangeboten, die jeweils verschiedene Themen in den Vordergrund stellen. Das können belastende Erfahrungen aus der Vergangenheit, insbesondere aus der frühen Kindheit sein, Konflikte in den Beziehungen, in die der Patient aktuell verwoben ist, Träume, allfällige Gefühle, die Art, wie sich der Patient dem Therapeuten gegenüber verhält oder Muster, die er anwendet, um den Alltag zu organisieren. Gemeinsamer Nenner aller Ansätze ist es, den Patienten zu befähigen, ein Leben zu führen, das er bejaht, als sinnvoll empfindet und in dessen Vollzug er seine Kräfte unbefangen einbringt.

Die speziellen Krankheitsbilder, die die Psychiatrie beschreibt, entsprechen speziellen Umgangsformen des Patienten mit der Wirklichkeit. In den Umgangsformen tauchen als Dreh- und Angelpunkte die oben beschriebenen Themenfelder des menschlichen Erlebens auf. Der Patient erleidet ein bestimmtes Krankheitsbild, weil er die Grundbedürfnisse des Lebens durch Verhaltensweisen zu erfüllen versucht, durch die keine nachhaltige Befriedigung eintritt. Mehr noch: Die Verhaltensweisen, die er wählt, tragen dazu bei, seine Unzufriedenheit mit dem Leben zu vertiefen. Zu den wichtigsten Aufgaben jeder Psychotherapie gehört es daher, dem Patienten aufzuzeigen, wie er sein Leiden durch das eigenen Verhalten erzeugt. Die Einsicht in genau diesen Zusammenhang ist der Ausgangspunkt der heilsamen Veränderung.

6.2.1. Angststörungen

Angst ist eine Erfahrung, die das menschliche Erleben stets mitbestimmt. Bei den Angsterkrankungen tritt sie als Leitsymptom unverdeckt zutage. Bei allen übrigen psychogenen Erkrankungen wird sie durch deren Leitsymptome überlagert und bleibt im Hintergrund der Leitsymptome als deren primäre Ursache bestehen.

Angst signalisiert die Gefahr, entwertet zu werden. Dem entsprechend kann sie sich auf alles beziehen, was der Mensch als entwertend empfindet. Zu allererst ist der Tod zu nennen. Er ist die vollständige Entwertung des Körpers. Als nächstes fürchtet sich der Mensch vor allem, was seinen Körper beschädigen könnte, dann vor dem, was den Wert seiner Person in der Gemeinschaft herabsetzt, schließlich vor dem Verlust all jener Personen und Gegenstände, die er als aufwertende Bestandteile seines Daseins betrachtet.

Warum, so lautet die nächste Frage, bezieht sich jede Angst des Menschen darauf, entwertet zu werden? Es ist so, weil sein Wert eng mit dem Anrecht verbunden ist, die Grundbedürfnisse des Daseins zu erfüllen: Zugehörigkeit und Selbstbestimmung.

• Wer über sich selbst bestimmen kann, ist angesehen. Er hat einen hohen Rang. Es gilt etwas.

• Wer nicht als wertvoll betrachtet wird, wird in keine Gemeinschaft aufgenommen. Wer als weniger wertvoll betrachtet wird, wird nur am Rand der Gesellschaft geduldet.

Daraus folgt logisch: Das gemeinsame Motiv, das den psychologischen Grundbedürfnissen entspringt, ist der Wunsch vor sich selbst und anderen als wertvoll zu gelten. Die übergeordnete Furcht heißt, sich minderwertig zu fühlen oder als minderwertig angesehen zu werden.

Bei Angsterkrankungen ist das Gefühl, das die Gefahr der Entwertung signalisiert, bewusst. Angst bewirkt zweierlei:

• Sie warnt vor der Gefahr, durch zukünftige Ereignisse entwertet zu werden.
• Sie vermittelt das Gefühl, schwach und damit bereits minderwertig zu sein.

Nun ist es nicht einfach das Problem, dass der Angsterkrankte unter Ängsten litte, der Gesunde grundsätzlich aber nicht. Es ist vielmehr so, dass sich der Gesunde anders verhält als der Kranke, sobald er Angst erlebt. Die Formel ist einfach.

Gewiss: Gefahren zu vermeiden, ist eine Strategie, die im Leben Argumente für sich hat. Es heißt doch: Wer sich in Gefahr begibt, kommt darin um. Das ist aber nur die halbe Wahrheit, denn: Wer wagt, gewinnt. Und der psychologische Gewinn, um den es beim Wagnis des Lebens geht, ist der Zugewinn an Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl, der dem zukommt, der unangenehmen Gefühlen standhält und Gefahren meistert.

Der pathogene Mechanismus, der die Weiche zwischen gesund und angstkrank stellt, ist die Neigung des späteren Patienten, Situationen vorsorglich zu vermeiden, in denen er Angst erleben könnte. Einerseits tut er das, weil er sich bereits für minderwertig hält und er mit der ungünstigen Einschätzung seines Wertes nicht konfrontiert werden will. Er zieht sich in den engen Horizont seiner Komfortzone zurück und hofft, dass das Leben ihn dort nicht behelligen wird. Andererseits tut er es, weil jenseits der Komfortzone Erfahrungen drohen, die sein wankelmütiges Selbstwertgefühl zusätzlich herabsetzen könnten. An typischen Angsterkrankungen kann der Mechanismus des selbsterzeugten Leidens erläutert werden:

• Bei der Agoraphobie, also der Platzangst, reagiert der Patient auf die Vorstellung, das Haus zu verlassen, mit Ängsten, die sich bis zur Panik steigern können; was dann das beste Argument dafür zu sein scheint, die Komfortzone der eigenen vier Wände nicht zu verlassen. Die Logik ist klar. Innerhalb der eigenen vier Wände kennt sich der Angstgeplagte gut aus. Dort kann nur wenig passieren, was ihn vor eine Herausforderung stellt, der er nicht gewachsen sein könnte. Also kann er auch keine Niederlage erleiden, die sein Selbstwertgefühl belastet. Zuhause hat er das Leben im Griff. Draußen ist er ihm ausgeliefert. Drinnen scheint er mächtig zu sein. Draußen erkennt er Schwäche und Ohnmacht. Indem er vermeidet, ihr zu begegnen, wird er erst recht zu ihrem Gefangenen.

• Bei der Generalisierten Angststörung deutet der Patient die Welt als einen Ort, der vor allem durch eine Eigenschaft gekennzeichnet ist: die Gefahr, einen Verlust nach dem nächsten zu erleiden. Aus dem Gefühl heraus, dem Leben nicht gewachsen zu sein, fürchtet er, durch eine Folge immer neuer Niederlagen alsbald aller Werte des Lebens entledigt zu sein: seiner Gesundheit, seiner Liebsten, seines Besitzes, seiner Stellung oder gar des Lebens selbst. Wie die ängstlich-vermeidende Persönlichkeit vermeidet der generell Ängstliche in der Konsequenz Alles und Jedes, was überhaupt eine Gefahr zu enthalten scheint. Indem er das tut, entzieht er sich die Gelegenheit, Ermutigendes zu erfahren. Er kann nicht mehr erleben, dass er Gefahren meistern kann. Stattdessen schürt er seine Angst, indem er sich vorbeugend alles vor Augen führt, wovor man sich ängstigen könnte.

• Panik ist ein Zustand, der die gewohnte Handlungsfähigkeit aufhebt. Das ist Grund genug, sie vehement zu fürchten. Solange man Panik empfindet, ist man kaum in der Lage, selbstwirksam und zielgerichtet auf die Wirklichkeit Einfluss zu nehmen; und wer das nicht kann, ist ihr ausgeliefert. Das Vermögen, durch klare Überlegung Überlegenheit zu bewahren ist in der Panik ebenso ausgesetzt wie das Vermögen, durch zielführendes Handeln über sich selbst zu bestimmen. Da das Vermögen, über sich selbst zu bestimmen, ein wesentlicher Grundpfeiler des Selbstwertgefühls ist, nagen wiederkehrende Panikattacken am Selbstwertgefühl wie Termiten am Holz.

  Anfangs mögen Panikattacken an bestimmte Situationen geknüpft zu sein, sodass der Kranke versucht, solche Situationen zu umgehen. Mit der zunehmenden Einschränkung seines Bewegungshorizonts, die sich der Kranke als Heilmittel verordnet, sinken aber auch Selbstwertgefühl und -vertrauen, denn der Kranke wird zu jemandem, der nicht mehr all das kann und all das darf, was uneingeschränkten Menschen von Natur aus gestattet ist. Je tiefer das Selbstwertgefühl gesunken ist, desto unscheinbarer werden die Anlässe, die neue Attacken auslösen, also die Erfahrung entsetzter Ohnmacht.

• Der Sozialphobiker versucht jede Situation zu vermeiden, bei der er in den Fokus der Aufmerksamkeit anderer gerät. Zu sehr fürchtet er, dass andere, sobald sie etwas von ihm erkennen, prompt minderwertige Eigenschaften an ihm feststellen. Bei leichten Formen beschränkt sich die Angst auf das klassische Lampenfieber. Dem milden Zweifler am eigenen Wert wird es erst mulmig, wenn er vor mehreren Menschen in Erscheinung treten soll: bei einem Vortrag vor kritischem Publikum, auf der Bühne eines Theaters oder vor Gruppen überhaupt. Krassen Zweiflern am eigenen Wert schnürt die Angst bereits den Hals zu, wenn sie einen Fremden auf der Straße nach dem Weg fragen müssen.

  Da ihm auch die Angst als eine der minderwertigen Eigenschaften erscheint, derer er sich zu schämen hat, gerät der Sozialphobiker in einen Teufelskreis. Je mehr er sich davor fürchtet, Zielscheibe der Verachtung zu werden, desto mehr Angst entwickelt er als emotionales Argument um riskante Situationen zu vermeiden. Je mehr Angst er aufbringt, desto mehr fühlt er sich aber mit genau jener Minderwertigkeit behaftet, deren Entblößung ihm unerträglich erscheint. Er ist davon überzeugt, dass sein Wert letztlich von der Wertschätzung abhängt, die er im Umfeld mobilisieren kann und dass er dementsprechend sinkt, wenn das Aufscheinen minderwertiger Eigenschaften das Umfeld dazu bringt, ihm Wertschätzung zu entziehen.

  In der Regel erlebt sich der Sozialphobiker als Opfer seiner Angst. Nicht selten steckt hinter der sozialen Phobie aber auch ein narzisstischer Ehrgeiz. Der Phobiker scheut nicht nur vor der Gefahr zurück, durch negative Urteile des Umfelds abgewertet zu werden. Er wünscht zugleich, dass die Urteile besonders positiv sind. Dadurch wird er vom Opfer zum Täter. Statt jedem die Freiheit zu lassen, ihn so zu bewerten, wie er will, versucht er die Meinungen anderer zu steuern, indem er ihnen Informationen vorenthält. Da jedes Lebenszeichen Informationen über den enthält, der das Zeichen von sich gibt, kommt es zu einem innerseelischen Konflikt. Der Ehrgeiz treibt den Phobiker an, sich als besonders wertvoll darzustellen, die Gefahr, dabei zu scheitern, schreckt ihn ab. Sein Ego sagt hü und gleichzeitig hott.

Eine wesentliche Aufgabe vor allem der aufdeckenden Komponente der Psychotherapie ist es, dem Angstpatienten aufzuzeigen, wie er durch die Vermeidung unangenehmer Gefühle und Erfahrungen selbst dazu beiträgt, die Abwärtsspirale der Angst in Bewegung zu setzen. Je klarer er sieht, wie er sein Selbstwertgefühl durch eine Methode zu stabilisieren versucht, die langfristig zum Gegenteil führt, desto eher wird er andere Wege gehen. Der andere Weg ist der, sich der Angst vor Entwertung und Niederlage zu stellen.

6.2.2. Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)

Was ist Aufmerksamkeit? Aufmerksamkeit ist die Fokussierung des Geistes auf das Hier-und-Jetzt. Der aufmerksame Schüler ist im Geiste nicht dort und dann, sondern an der Stelle der Gegenwart, an die das Leben ihn platziert. Er bleibt im Hier und geht mit ihm ins Dann. Er nimmt das Leben an, wie das Leben sich ihm gibt. Er vertraut darauf, dass das Leben ihn in die richtige Zukunft führt, wenn er ihm in der Gegenwart die passenden Antworten gibt. Wann fällt es leicht, sich der Gegenwart zuzuwenden? Wenn sie angenehm ist. Wann ist sie angenehm? Wenn sie eigene Bedürfnisse unmittelbar erfüllt.

Was ist Aktivität? Aktivität ist ein Modus des Daseins, der darauf abzielt, eine vorgestellte Zukunft zu erreichen oder die Gegenwart so zu gestalten, dass sie den eigenen Vorstellungen entspricht. Wann ist der Versuch, eine Zukunft zu erreichen oder die Gegenwart umzugestalten, besonders dringlich? Wenn das Erlebnis der Gegenwart unerfreulich ist.

Die beiden Leitsymptome der ADHS sind eng miteinander verwoben. Das Unvermögen bzw. die fehlende Bereitschaft des ADHS-kranken Patienten im Hier-und Jetzt zu bleiben, hängt von der Qualität seines Erlebens ab. Empfindet er die Gegenwart als angenehm, kann er durchaus darin verweilen. Erlebt er sie als unangenehm, hält er Ausschau nach etwas Besserem. Er träumt sich am Hier-und-Jetzt vorbei. Oder er wird von einer unspezifischen Unruhe erfasst, die ihn irgendwohin drängt; bloß weg von der Stelle, an der er nicht sein will.

Was sind Projekte? Projekte sind Vorhaben und Wege zum Erfolg. ADHS-Kranke haben meist viele Projekte. Warum? Weil sie möglichst viele Erfolge haben wollen, um die ungeliebte Gegenwart in eine erstrebenswerte Zukunft zu verwandeln. Ein Projekt verheißt einen Erfolg. Drei Projekte verheißen drei Erfolge. Fünf verheißen fünf. Das Problem: Wer fünf Hasen gleichzeitig hinterherläuft, verringert die Chance, einen einzigen zu fangen. Je eiliger man es hat, viele Erfolge zu verzeichnen, desto geringer ist die Chance, dass man auch nur einen einzigen erlebt. Obwohl sich ADHS-Kranke beim Kampf um fünf Erfolge in der Summe mehr anstrengen als Gesunde beim Kampf um einen, bleiben sie in der Bilanz zurück. Das drückt ihr Selbstwertgefühl nach unten. Wer sich und sein Leben aber nicht wertschätzt, kann weder in der Stille noch im Handeln Ruhe finden. Er wird von Impulsen angetrieben, die er nicht versteht. Er unterliegt der Sucht, etwas zu bewirken.

Damit ein ADHS-Kranker sein Problem aus eigener Kraft überwinden kann, muss er verstehen, durch welche Psychodynamik es aufrechterhalten wird. Versteht er die Psychodynamik, wird es ihm leichter fallen, dem Minderwertigkeitsgefühl standzuhalten, das ihn dazu verleitet, aus der Gegenwart zu fliehen.

6.2.3. Depressionen

Während bei Angsterkrankungen die Angst vor dem, was das Dasein des Ängstlichen entwerten könnte, an vorderster Stelle im Bewusstsein steht, wird die Angst beim Depressiven durch die typisch depressiven Kernsymptome verdrängt. Der rein Depressive spürt keine Angst. Vielmehr ist er schwermütig, kann sich zu nichts aufraffen und es fehlt ihm die Zuversicht, dass irgendeine seiner Taten zu einem guten Ende führen könnte.

Betrachtet man die depressive Symptomatik genauer, erkennt man zweierlei:

1. Auf der einen Seite ist sie Ausdruck eines tiefen Selbstwertzweifels.
2. Auf der anderen Seite schützt sie das daniederliegende Selbstwertgefühl vor weiteren Schlägen.

Nicht umsonst nennt man das depressive Grundgefühl Schwermut. Darin wird der Mut angesprochen. Dem Schwermütigen fällt es schwer, den Mut aufzubringen, sich dem Leben zu stellen. Er ist niedergeschlagen, bleibt lieber gleich liegen. Er trauert um die verlorene Lebendigkeit. Im Wortsinn der Trauer fällt er wie eine Träne zu Boden. Da in seinen Augen die Zukunft sowieso düster sein wird, lohnt es sich nicht, aktiv auf sie zuzugehen. Er hat keinen Antrieb. Der Depressive erlebt ein Stimmungstief. Er wird zu einer Stimmgabel, die nur noch dunkle, niedrige, verlangsamte Frequenzen spürt und von sich gibt.

All das kann als bloßes Defizit verstanden werden. Oder aber, man betrachtet es als eine Maßnahme des Selbstschutzes. Der depressive Symptomenkomplex schickt den Patienten mit dem schwer angeschlagenen Selbstwertgefühl aufs Trockendock. Er wird vor der Konfrontation mit den üblichen Aufgaben des Lebens abgeschirmt und damit auch der Konfrontation mit jenen Aufgaben, bei denen er fürchtet, weitere Niederlagen und damit weitere Infragestellungen seines Wertes hinnehmen zu müssen. Durch den Niedergang seines energetischen Ausdrucks ist er der aktiven Konfrontation mit den Leben enthoben.

Auch bei der Psychotherapie des depressiven Menschen steht die Stabilisierung des Selbstwertgefühls im Vordergrund. Dazu gilt es...

• ihm die pathogene Dynamik aufzuzeigen, die in seiner Seele vor sich geht; und zwar anhand der individuellen Erfahrungen, die er im Leben gemacht hat und weiterhin macht.
• ihn zu ermutigen, erneut auf das Leben zuzugehen, um Erfahrungen und Erfolgserlebnisse zu sammeln, die sein Selbstwertgefühl nach oben bringen.

6.2.4. Manie

Patienten mit akuter Manie sind psychotherapeutisch kaum erreichbar. Einsicht in die Irrtümer des eigenen Tuns sucht der Mensch in der Regel nur, wenn er darunter leidet und, wenn er überhaupt dazu in der Lage ist, sich selbst in den Fokus der eigenen Wahrnehmung zu rücken. Mindestens eine der beiden Bedingungen ist bei der Manie nicht erfüllt.

• Bei der euphorischen Manie ist der Patient dermaßen vom Schwung seiner seelischen Verfassung begeistert, dass er diese Verfassung unmöglich als Leid erleben kann. Im Gegenteil: Sein Befinden ist großartig. Was sollte man daran durch Einsicht und Lenkung verbessern?

• Bei der gereizten Manie richtet sich der Kranke mit aller Macht nach außen, um jene Elemente der Wirklichkeit zu überwinden, die er als unbotmäßige Behinderungen seiner Großartigkeit deutet. Wenn jemand einsehen sollte, dass er irrt, dann nicht der Kranke, sondern all die, die seinem Anspruch im Wege stehen.

Erst wenn der Höhenflug vorbei ist und der Patient erschreckt vor dem Schaden steht, den er sich und anderen im Höhenflug zugefügt hat, ist er bereit, sein Erlebnis zu hinterfragen.

Manien treten meist im Wechsel mit Depressionen auf. Man spricht dann von Bipolaren Störungen. Die Psychodynamik der Bipolaren Störung ermöglicht es uns, den engen Zusammenhang zwischen Selbstwertgefühl und psychopathologischem Erleben unmittelbar zu beobachten. Es ist offensichtlich:

• Bei der Depression liegt das Selbstwertgefühl im Keller.
• Bei der Manie steigt es zur Decke oder geht über das Dach hinaus.

Strittig mag es sein, ob es zuerst die Henne oder das Ei ist, was das Erleben bei der Manie bestimmt. Mit der Henne ist der emotionale Aufschwung gemeint, mit den Eiern die passenden Ideen dazu. Der Kranke ist nicht nur euphorisch gestimmt, seine Gedanken fliegen auch zwischen Vorstellungen hin und her, die sein gehobenes Selbstbild zum Ausdruck bringen: Phantasien über eine herausragende Rolle, die er im Leben bereits spielt und/oder über große Pläne, die er alsbald mit Links verwirklichen wird. Unstrittig ist, dass die Qualität der Vorstellungen, die Qualität er Emotionen und das daraus entspringende Verhalten zueinander passen.

Nach dem Höhenflug kommt in der Regel der Absturz in die Depression. Ernüchtert oder gar beschämt stellt der Kranke fest, dass die Vorstellungen, die er sich über seine vermeintliche Großartigkeit machte, Einbildungen gewesen sind. War das Urteil über sich selbst in der Manie kritiklos geschönt, landet es nun auf dem Boden der Tatsachen oder wird gar autoaggressiv, also selbstbestrafend. Der Kranke lässt kein gutes Haar mehr an seinem Leben. Er stempelt sich zum größten Versager ab, schreibt sich jeden erdenklichen Fehler zu, sieht alles schwarz und malt sich eine noch düstere Zukunft aus.

Die Funktion der emotionalen Schwankungen bei der Regulation des narzisstischen Gleichgewichts kann wie folgt beschrieben werden:

• In der Manie entzieht sich der Kranke der Erfahrung seiner Selbstwertzweifel indem er sie durch berauschende Ideen aus dem Bewusstsein beseitigt. Bei milden Formen verbleibt das Repertoire der Ideen innerhalb des Horizonts des grundsätzlich Möglichen. So mag es sein, dass ein schüchterner Mann in der Euphorie ein großartiges Selbstbild entwirft. Beflügelt vom Glauben an sein Potenzial versprüht er plötzlich einen Charme, der tatsächlich die Blicke der Frauen auf sich lenkt. Von verlockenden Blicken gestreichelt, schwillt seine Zuversicht dermaßen an, dass er sich in der Rolle eines erotischen Magneten sieht, der auf der Suche nach immer besseren Gespielinnen von nun an eine Schar lechzender Frauenleiber hinter sich lassen wird.

  Bei massiven Manien bedient sich die Flucht vor der Minderwertigkeitsbefürchtung auch psychotischer Mittel. Das heißt: Die Größenideen werden manifest wahnhaft. Sie verlassen den Hafen der formalen Logik.

• Die Depression ist entweder ein Vorläufer des Höhenflugs oder dessen regulativer Gegenpol. Geht die Depression der Manie voran, befreit die Manie den Kranken vom bedrückenden Minderwertigkeitsgefühl. Folgt die Depression der Manie, dann ist sie entweder nur Absturz, weil er energetische Treibstoff des Höhenfliegers zur Neige ging oder sie dient auch dem Versuch, zukünftigen Höhenflügen durch massivste Selbstkritik vorzubeugen; nämlich dann, wenn die Resultate des Höhenflugs besonders schädlich oder beschämend sind.

Ein wesentliches Element der Psychotherapie von Patienten mit maniformen Störungen ist es, ihnen die Psychodynamik ihrer Selbstwertregulation aufzuzeigen. Dabei reicht es nicht, eine bloß intellektuelle Erkenntnis der Dynamik zu vermitteln. Es gilt, die Dynamik konkret erkennbar zu machen, indem man gemeinsam biographische Erfahrungen und aktuelle Interaktionsepisoden aufdeckend analysiert. Die Einsicht in die Zusammenhänge ermöglicht dem Patienten zweierlei:

1. Im Intervall zwischen Manie und Depression unproblematische Abwehrmuster zur Regulation seines Selbstwertgefühls zu entwickeln und der Gefahr eines Aufschaukelns dadurch den Wind aus den Segeln zu nehmen.

2. Sich bei aufkommender Euphorie selbststeuernd zurückzuhalten; zum Beispiel zwischenmenschliche Interaktionsfelder zu vermeiden, bei deren Betreten die Gefahr einer Eskalation der Euphorie ins manifest Maniforme droht. Wer den Ball rechtzeitig flach hält, kann verhindern, dass er über die Latte fliegt.

6.2.5. Paranoide Syndrome

Die paranoide Realitätsdeutung kommt in verschiedenen Ausprägungsgraden vor. In vergleichsweise milden Formen findet man sie bei der Paranoiden Persönlichkeitsstörung. Das Vollbild erscheint als Paranoia bzw. wahnhafte Störung, wobei wohlgemerkt nicht jeder Wahn paranoid sei muss.

Gemeinsamer Nenner der paranoiden Realitätsdeutung ist die Neigung der Patienten, dem Umfeld schädliche Machenschaften zu unterstellen, die ihr Wohlbefinden beeinträchtigen bzw. ihren Erfolg im Leben schmälern.

Leicht erkennbar ist, welchen Effekt die paranoide Unterstellung auf die Selbstwertregulation des Paranoiden hat. Einerseits erlebt er sich ausgeliefert und damit fremden Mächten unterworfen, was sein Selbstwertgefühl eigentlich nur herabsetzen könnte. Im Gegenzug stabilisiert sie es aber auf zweierlei Weise:

1. Indem er die Missstände seines Daseins nicht etwa als Resultate eigenen Unvermögens deutet, sondern als Ergebnis der unterstellten Machenschaften, spricht sich der Paranoide von jeder Schuld am eigenen Unglück frei. Mit ihm selbst ist alles in Ordnung. Es ist die Übermacht der Bösen, die verhindert, dass er die Rolle im Leben einnehmen kann, die ihm zusteht.

2. Indem er sich überhaupt als Zielscheibe anderer betrachtet, stellt er sich ins Zentrum von deren Aufmerksamkeit; zumindest in seiner Vorstellung. Wer aber so viel Aufmerksamkeit erregt, dass andere sich ständig mit ihm beschäftigen, der muss schon etwas Besonderes sein. Nicht selten kommt es daher vor, dass sich paranoide Wahninhalte mit Größenphantasien verbinden. Dann meint der vermeintlich Verfolgte, er sei nicht irgendjemand unter ferner liefen, sondern eine herausragende Persönlichkeit, deren Bedeutung sich dereinst offenbaren wird.

Die psychotherapeutische Beeinflussung paranoider Realitätsdeutungen ist schwierig. Der Paranoide fühlt sich durch sein Muster im Recht. Genau das ist die Aufgabe projektiver Muster: sich im Recht zu fühlen. Sich im Recht zu fühlen, ist ein mächtiger Krankheitsgewinn, der dem Selbstwertgefühl unmittelbar zugutekommt. Während sich der Anwender paranoider Muster systematisch selbst ins Recht setzt, setzt er im gleichen Zuge sein Gegenüber ins Unrecht. Genau das wird er auch mit dem Therapeuten machen; und zwar immer dann, wenn der dem Paranoiden nicht eins zu eins Recht gibt. Wenn der Therapeut aber zum Lager derer gehört, die Unrecht haben, warum sollte der Paranoide dann etwas von ihm annehmen? Mit Ausnahme eben dessen, was seine bisherige Position bestätigt.

Eine direkte Infragestellung paranoider Positionen ist daher meist zum Scheitern verurteilt. Die paranoide Persönlichkeit fühlt sich vom Therapeuten missverstanden. Sie erlebt ihn als jemanden, der sie von oben herab belehren will, als jemanden, der zu Unrecht versucht, sie ins Unrecht zu setzen. Hat der Patient gar einen paranoiden Wahn entwickelt, ist die Gefahr groß, dass er jeden Therapeuten, der dem Wahn frank und frei jede Möglichkeit abspricht, wahr sein zu können, ins Wahngebäude einbaut und ihn zum Komplizen seiner Widersacher erklärt. Dann heißt es für den Therapeuten: Schach matt.

Wagt man sich als Therapeut an den Versuch, paranoide Realitätsdeutungen zu beeinflussen, ist man gut beraten, jedem Disput über die formale Richtigkeit der Inhalte aus dem Weg zu gehen. Zweifellos darf man der eigenen Sichtweise treu bleiben. Man muss nicht in den Vorwurf des Patienten einstimmen, dass dunkle Mächte sein Schlafzimmer verwanzen. Da das Letztere aber möglich ist, sollte man eingestehen, dass der Patient Recht haben könnte.

Warum ist das wichtig? Es ist wichtig, weil das Rechthaben die wesentliche Stütze des Selbstwertgefühls des Paranoiden ist. Präsentiert sich der Therapeut als jemand, der erst recht Recht hat, kann er damit nur scheitern. Indem er auf den angeblich konkurrenzlosen Realitätsgehalt seiner eigenen Weltsicht verweist, fordert er vom Patienten das Eingeständnis, im Unrecht zu sein. Gäbe der Patient nach, nähme er den Kollaps seines Selbstwertgefühls in Kauf. Er stünde da wie ein Tölpel, der zu dumm ist, die Welt zu verstehen. Während ein kluger Therapeut hoffentlich weiß, dass er selbst ein Tölpel ist, der die Welt nicht versteht, tut er nichts Gutes, wenn er die gleiche Weisheit vom Patienten verlangt. Weisheit kann man nicht fordern, aber man kann durch Forderungen verhindern, dass sie keimt.

Daher ist es bei der Therapie paranoider Realitätsdeutungen sinnvoll, nicht den Wahrheitsgehalt abzuwägen, sondern Funktion und Wirkung, die das Muster bei der Selbstwertregulation des Patienten hat. Es gilt, ihm die Einsicht zu erleichtern, dass er sich, durch die von ihm rechtmäßig gewählte Sichtweise, Probleme schafft, die er sich nicht zwingend zumuten muss. Es gilt, sein Selbstwertgefühl aufzurichten, damit er die Krücken, die es bislang stützen, fallen lassen kann.

6.2.6. Sucht

Der süchtige Konsum psychotroper Substanzen kann als Frontalangriff auf unliebsame Gefühle und Stimmungen aufgefasst werden. Das Suchtmittel setzt unmittelbar an den biologischen Strukturen im Zentralnervensystem an, die das Bewusstsein emotional einfärben. Statt wahrzunehmen, wie er die Wirklichkeit tatsächlich erlebt und mit den Urteilen emotional übereinzustimmen, die er spontan über sie fällt, zieht der Süchtige eine Brille auf, die unangenehme Empfindungen durch angenehme ersetzt.

Gefühle und Stimmungen haben jedoch Funktionen. Ihr Endzweck beschränkt sich nicht darauf, ihrem Träger Wohlbefinden zu vermitteln oder Unbehagen zu verpassen. Emotionen (lateinisch: Herausbeweger bzw. Herausbewegungen) steuern Verhaltensweisen. Angenehme Emotionen sorgen dafür, dass bisherige Verhaltensweisen eher beibehalten werden. Unangenehmen Emotionen entspringt der Impuls, Verhaltensweisen zu verändern, um Auswege aus Situationen zu suchen, die als unangenehm erfahren werden.

Beseitigt der Süchtige unangenehme Erfahrungen durch sein Suchtmittel, entfällt der Impuls, reifere Lösungen zu suchen. Seine Kompetenz beim Lösen von Problemen entwickelt sich nicht weiter; abgesehen vom Problem, sich neuen Suchtstoff zu beschaffen. Wohin das führt, ist klar. Es führt dazu, dass die psychosozialen und technischen Kompetenzen des Süchtigen hinter den Kompetenzen suchtfreier Personen zurückbleiben. Über kurz oder lang hat das Auswirkungen auf sein Selbstwertgefühl. Es tritt den Sinkflug an und sorgt dafür, dass der Süchtige - ohne sein Suchtmittel - immer mehr dazu gezwungen wird, die Welt von unten zu betrachten. Das trübt die Stimmung und motiviert ihn dazu, sie durch erneuten Konsum zu heben.

Die blanke Abstinenz ist bei der Suchttherapie zweifellos ein lohnenswertes Ziel. Man kann es durch bloßen Willen und mit Hilfe abstinenzwahrender Therapieangebote erreichen. Dann kann man von dort aus seine Kompetenzen und sein Selbstwertgefühl durch nachhaltigere Mittel als Rauschzustände steigern.

Bei psychischen Erkrankungen gibt es jedoch viel häufiger Überlappungen und Mischformen als in der Körpermedizin. Die Masern sind die Masern und die Mumps ist die Mumps. Psychische Erkrankungen sind kaum je so isoliert voneinander zu betrachten. So kommt es, dass man bei fast jedem Suchtkranken ängstlich-vermeidende, depressive, emotional-instabile, sozialphobische, paranoide, narzisstische, schizoide oder zwanghafte Muster entdecken kann.

Um dauerhafte Abstinenz zu sichern, ist die psychotherapeutische Bearbeitung solcher Muster oft vonnöten: entweder, weil sie nach Abklingen der akuten Entzugserscheinungen in den Vordergrund drängen oder, weil sich der Patient eine Abstinenz überhaupt erst vorstellen kann, sobald er erkennt, dass die entsprechenden Symptome auch ohne Suchtmittel zu überwinden sind.

Neben den stoffgebundenen Süchten spielen solche, bei denen keine psychotropen Substanzen zum Einsatz kommen, eine immer größere Rolle. Schon lange bekannt sind Mager- und Glückspielsucht. Mit der Erfindung des Computers kamen zwei neue Süchte hinzu: die Computerspielsucht und die Onlinesucht.

• Früher war Langeweile ein mächtiger Faktor, der Menschen dazu antrieb, neue Erfahrungen zu suchen. Heute bieten Computerspiele virtuelle Abenteuer, die viele dazu verführen, auf analoge Erfahrungen zu verzichten. Zudem sind Computerspiele so aufgebaut, dass sich die Erfolge, die man dabei erringen kann, schneller einstellen als Erfolge, die man durch Mühen in der analogen Welt erreicht. Die Leichtigkeit des virtuellen Erfolgs im Vergleich zum analogen macht einen großen Teil der Anziehungskraft solcher Spiele aus. Erfolg steigert das Selbstwertgefühl. Je höher das Selbstwertgefühl, desto besser das Befinden.

• Die Triebfeder der Onlinesucht ist das Zugehörigkeitsbedürfnis. Auf den Kanälen der sozialen Medien präsent zu sein, ist zu einem Must-have geworden, ohne das ein junger Mensch kaum noch Anschluss zu seinen Freunden halten kann. Das Gefühl, dabei zu sein und die Beachtung, die man auf solchen Medien findet, wirkt auf viele wie ein Suchtstoff, der es ihnen als unerträglich erscheinen lässt, länger als eine Stunde offline zu sein.

Beide Süchte sprechen das Geltungsbedürfnis an. Sie befriedigen narzisstische Bedürfnisse. Der siegreiche Held im digitalen Rollenspiel verschafft sich Geltung in den Augen seiner Gilde. Die Onlinesüchtige fühlt sich anerkannt. Je mehr Likes ihre Postings auf sich ziehen, desto mehr fühlt sie sich beachtet, bestätigt und wertgeschätzt. Sich der Befürchtung zu stellen, weniger wert als andere zu sein, also einer Angst, die in jeder Menschenseele lauert, ist Dreh- und Angelpunkt bei der Behebung solcher Süchte. Es gilt, die psychodynamischen Funktionen des Suchtmittels aufzuzeigen und dem Patienten Mut zu machen, die gefürchteten Gefühle anzunehmen.

6.2.7. Zwangsstörungen

Bei der Zwangsstörung steht der Zwang als Symptom zwar im Vordergrund, er ist aber dicht von der Angst gefolgt. Offensichtlich ist es die Funktion des Zwanges, Angst zu beseitigen. Das ist logisch. Etwas zu erzwingen, heißt dafür zu sorgen, dass ein Zustand genau dem entspricht, was derjenige, der den Zwang ausübt, für richtig hält. Wenn die Dinge so sind, wie sie sein sollten, braucht man sich nicht vor Schaden zu fürchten; weil ja alles in Ordnung ist.

Dementsprechend führt der Verzicht auf die Ausführung von Zwangshandlungen zu unangenehmen Gefühlen, als deren führende Qualität Angst zu erkennen ist. Der Kranke hat entweder Angst vor einem bestimmten Unheil oder ein unbestimmtes Angstgefühl, von dem er nicht einmal weiß, worauf es sich richtet, das aber verdrängt werden kann, sobald er die Zwangshandlungen wieder aufnimmt. Dann tut er etwas und wer etwas tut, sorgt doch dafür, dass die Dinge so werden, wie sie sein sollten. Das allein beruhigt. Man kann Angst und Unruhe besser ertragen, wenn man meint, durch eigene Tatkraft unterwegs ins Paradies der absoluten Sicherheit zu sein.

Zwang ist Kampf, ein Kampf um die Kontrolle des Lebens. Bei jedem Kampf geht es um Sieg oder Niederlage. Kampf selbst heißt Unsicherheit und je länger der Sieg auf sich warten lässt, desto ungewisser ist es, ob er jemals eintreten wird. Das mag einer der psychodynamischen Gründe dafür sein, das Angst, also die Furcht vor der Niederlage, im Gefolge einer Zwangsstörung so unbezwingbar wird, dass der Zwangskranke keinen Schritt in die Freiheit mehr wagt. Dann ist er im Zwang gefangen wie ein Übeltäter im Hochsicherheitstrakt. Oder anders gesagt: Dann hält er das Leben im Zwang gefangen, wie einen Übeltäter im Hochsicherheitstrakt. Was auf dasselbe hinauskommt, denn der Mensch hat nicht nur ein Leben. Er ist es.

Was braucht man, um aus einem Gefängnis zu entkommen? Mut. Und zwar nicht nur den Mut, Mauern und Hürden zu überwinden. Dabei riskiert man, von den Wächtern ertappt und zur Verhinderung weiterer Fluchtversuche noch gründlicher sicherheitsverwahrt zu werden. Man braucht vor allem den Mut dazu, frei zu sein. Angst ist der Schwindel der Freiheit. So hat es Kierkegaard formuliert. Wer keine Angst in Kauf nimmt, kann den Weg in die Freiheit nicht finden. Unterwegs in die Freiheit ist man Gefahren ausgesetzt. Einen sicheren Weg zum Ziel gibt es nicht. Erst in der höchsten Freiheit, die man erreichen kann, erlöschen Ängste endgültig.

Das praktische Vorgehen bei der Zwangsstörung setzt auf Einsicht, Konfrontation und Übung.

• Ein erster Schritt kann es sein, dem Kranken die psychodynamische Funktion aufzuzeigen, die die Zwangshandlung oder der Zwangsgedanke bei der Bekämpfung von Ängsten hat.

• Ein zweiter Schritt kann es sein, ihm aufzuzeigen, wie das problematische Mittel des Zwangs Unsicherheit schafft und damit zum Auslöser wird, ihn erst recht anzuwenden.

• Ein dritter Schritt ist die Konfrontation mit der Angst, die auftritt, wenn die Ausübung des Zwangs unterbrochen wird.

• Der vierte Schritt ist die Übung, eigene Gefühle, so wie sie jeweils auftauchen, unabhängig von ihrer Qualität, zu akzeptieren. Dazu gehört auch die Akzeptanz von Impulsen, womöglich sexueller oder aggressiver Natur, auf deren Existenz man mit Angst reagiert, weil sie das Selbstwertgefühl oder die Zugehörigkeit zur Gemeinschaft gefährden.

7. Kombination mit Psychopharmaka

Es ist schon viel darüber diskutiert worden, ob Psychopharmaka psychotherapeutische Prozesse fördern oder behindern. Puristen befürchten, die Abschwächung der pathologischen Symptomatik durch Medikamente nehme dem therapeutischen Prozess den Schwung aus den Segeln. Der Patient komme dann nicht mehr an seine wahren Gefühle heran.

Richtig ist, dass Psychopharmaka das emotionale Erleben, also Gefühle und Stimmungen, verändern. Emotionen sind keine rein seelischen Erscheinungen. Das Repertoire der menschlichen Gefühlsreaktionen entstand im Laufe der Evolution; vor allem um psychosoziale Prozesse zu steuern. Es ist genetisch vorgegeben und somit körperlich verankert. Wie alle psychoaktiven Substanzen setzen Psychopharmaka am Körper an. Sie verändern die Intensität und gegebenenfalls die Qualität von Gefühlen, mit denen der Organismus das bewusste Ich konfrontiert.

In wie weit sich ein Ich von den Emotionen steuern lässt, die in seinem Bewusstsein erkennbar werden, hängt von der Ich-Stärke ab; also von seinem Anspruch, selbstbestimmt zu handeln. Das schwache Ich handelt automatisch, das starke autonom.

Psychisch kranke Menschen fühlen sich oft so schwach, dass sie davon ausgehen, nicht in der Lage zu sein, unabhängig vom Diktat ihrer Emotionen handeln zu können.

• Wenn sie Angst haben, müssen sie sich ducken.
• Wenn sie traurig sind, müssen sie sich fallen lassen oder Trost suchen.
• Wenn sie lustlos sind, können sie sich nicht aufraffen.
• Wenn sie wütend sind, müssen sie zuschlagen.
• Wenn sie eifersüchtig sind, müssen sie ihren Partner kontrollieren.
• Wenn sie sich schuldig fühlen, müssen sie um Verzeihung bitten.
• Wenn sie sich schämen, müssen sie sich verstecken.
• Wenn sie sich minderwertig fühlen, müssen sie sich zurückziehen oder unterordnen.

Kurzum: Viele Menschen werden durch die Übermacht ihrer Gefühle vereinnahmt. Treten heftige Gefühle auf, sind sie kaum noch in der Lage, aus eigener Kraft etwas zu tun, um ihre Lebenslage zu verbessern. Genau das färbt ihr negatives Selbstbild immer dunkler ein und kann verhindern, dass sie psychotherapeutisch wirksame Schritte machen. Hier können Psychopharmaka nützlich sein. Psychopharmaka können die Intensität lähmender Gefühle soweit abschwächen, dass der Kranke den Mut findet, selbstbestimmt zu handeln.

8. Risiken einer Psychotherapie

Dass die medikamentöse Behandlung seelischer Störungen das Risiko beinhaltet, sich unerwünschte Nebenwirkungen einzuhandeln, ist allgemein bekannt. Auch aus diesem Grund entscheiden sich viele Patienten von vornherein für eine Psychotherapie. Dabei wird meist übersehen, dass auch eine Psycho- bzw. Verhaltenstherapie gegebenenfalls schaden kann:

• Psychotherapeutische Prozesse befassen sich fast immer auch mit den Beziehungen des Patienten zu anderen Personen; seien diese Beziehungen nun privater oder beruflicher Natur. Da die meisten Beziehungen ambivalente Komponenten enthalten, kann die psychotherapeutische Neubestimmung der eigenen Position zur Auflösung solcher Beziehungen führen. Oft bahnt das den Weg zu mehr Lebensqualität. Es kann im Nachhinein aber auch bereut werden; wenn sich die Konsequenzen einer solchen Entwicklung als abträglich entpuppen.

• Gerade bei tiefenpsychologisch ausgerichteten Therapien wird darauf hingearbeitet, Dinge bewusst zu machen, die es bis dahin nicht waren. Meist öffnet das den Weg zu mehr innerer Klarheit. Es können aber auch Erinnerungen auftauchen, deren Verdrängung sehr gute Seiten hatte. Gelingt es dem Patienten nicht, solche Inhalte in ein neues Selbstbild zu integrieren, kann das dazu führen, dass es ihm nach der Therapie schlechter geht als davor. Im schlimmsten Fall können Depressionen, Angststörungen oder gar Psychosen ausgelöst werden.