Bei der Pharmakotherapie fragt der Arzt den Patienten: Was kann ich für Sie tun?

Bei der Psychotherapie fragt der Patient den Arzt: Was kann ich für mich tun?


Der Therapeut ist nicht dazu da, den Patienten zu verändern. Seine Aufgabe ist es, ihm zu zeigen, dass er in Ord­nung ist und wie er seine Fähigkeiten besser nutzen kann.

Wer akzeptiert, was er ist, setzt sich in Bewegung.

Viele kommen zur Therapie um sich über die Welt zu beklagen. Das mag für den Moment entlasten. Langfristig nützt es nichts. Die Kernfrage der Therapie heißt nicht: Warum ist die Welt nicht besser? Sie heißt: Wie kann ich klüger mit ihr umgehen?

Wer glaubt, dass sein Problem die anderen sind, sollte zum Anwalt gehen, aber nicht zum Therapeuten.

Psychotherapie / Verhaltenstherapie


  1. Definition
  2. Grundsätzliche Fragen vor der Therapie
  3. Schwerpunkte psychotherapeutischer Schulen
  4. Wirkweisen
    1. 4.1. Aufdeckend / bewusstmachend
    2. 4.2. Übend /abhärtend
    3. 4.3. Suggestiv / beeinflussend
    4. 4.4. Bestärkend / stützend / bestätigend
  5. Psychoedukation

1. Definition

Psychische und psychosomatische Symptome werden durch Verhaltens­muster, soziale Prägungen, Selbst- und Weltbilder, Grundüberzeugungen, affektive Gewohnheiten sowie zwischenmenschliche Umgangsformen verursacht. Änderungen des Verhaltens, der Denkweisen, der Wahrneh­mungs- und Kommunikationsmuster führen daher zur Beseitigung der Symptome. Das ist der gemeinsame Ausgangspunkt aller psychothera­peutischen Ansätze.

Während die Pharmakotherapie psychischer Störungen am Körper ansetzt, versteht man unter Psychotherapie jede gezielte therapeutische Maßnahme, die sich unmittelbar an die Person des Patienten richtet, um deren Umgang mit der Wirklichkeit zu verändern.

2. Grundsätzliche Fragen vor der Therapie

Verantwortung

Kernprinzip der Psychotherapie ist die Übernahme von Verantwortung durch den Patienten für sich selbst. Verantwortung besteht im Bekenntnis: Ich bin in erster Linie Opfer meines Fehlverhaltens und erst dann auch Opfer fremder Machenschaften. Wer diese Verantwortung nicht übernehmen will oder kann, wird von Psychotherapie nur flüchtig profitieren.

Die Klage über andere Leute oder momentane Missstände kann Etappe zum Eigentlichen sein; aber nur, wenn die Etappe überwunden wird. Sonst ist sie die Fortsetzung eines Fehlverhaltens zu Lasten der Krankenkasse.

Psychotherapie hilft nicht bei jedem Problem. Ihre Wirksam­keit setzt voraus, dass die Ursache des Problems in der Per­son des Patienten liegt und dass er sich aktiv an der Lösung beteiligen will... und kann. Mehr noch: Die Aktivität des Patienten ist Grundbedingung für den Erfolg der Therapie. Nur bei der klassischen Hypnose gilt das nicht. Dabei bleibt der Patient passives Ziel heilender Suggestionen.

Vor Beginn einer Psychotherapie ist zu klären:

  1. Sind körperliche Erkrankungen als Ursache der Symptome ausgeschlossen?
    Viele körperliche Erkrankungen (z. B. Hirnerkrankungen, Störungen des Hormonhaushalts) rufen psychische Symptome hervor. Durch Psychotherapie sind solche Symptome nicht zu beheben.
  2. Nehmen Sie Medikamente ein?
    Medikamente können als Nebenwirkung psychische Symptome verursachen: Depressionen oder gar Psychosen! Auch Psychopharmaka!
  3. Liegen Krankheiten vor, die den Erfolg einer Psychotherapie infrage stellen?
    Wer von körperlichen Leiden beherrscht wird, kann sich nur schwer auf psychotherapeutische Prozesse einlassen.
  4. Glauben Sie, dass Ihre Symptome durch das Fehlverhalten anderer verursacht werden?
    Dann wird Therapie nicht viel fruchten. Kein therapeutisches Gespräch kann das Verhalten derer ändern, die nicht dabei sind.
  5. Gehen Sie davon aus, dass Ihre Symptome hauptsächlich durch Ihr eigenes Verhalten verursacht werden?
    Dann haben Sie eine wesentliche Bedingung für den Erfolg der Therapie erfüllt.
  6. Trinken Sie Alkohol oder konsumieren Sie Drogen?
    Der ausgeprägte Konsum von Substanzen, die das Bewusstsein trüben, behindern therapeutische Fortschritte erheblich.
  7. Sind Sie bereit, etwas Neues zu versuchen?
    Therapeutischer Erfolg setzt voraus, dass man Erkenntnisse im Alltag umsetzt. Nur wer wagt, gewinnt.

3. Schwerpunkte psychotherapeutischer Schulen

Es gibt verschiedene psychotherapeutische Methoden. Tatsächlich ähneln sich manche jedoch, sodass man sie wenigen Gruppen zuordnen kann. Zu unterscheiden sind vier therapeutische Grundmuster, je nach der Art, wie der Therapeut versucht, dem Patienten zu helfen:
  1. aufdeckend / bewusstmachend
  2. übend / abhärtend
  3. suggestiv / beeinflussend
  4. bestärkend / stützend / bestätigend

Folgende Tabelle gibt einen Überblick über das Gewicht der vier Grundmuster bei den häufigsten therapeutischen Schulen.

Therapeutische Prinzipien

Therapieschule aufdeckend übend suggestiv bestärkend
Psychoanalyse +++ - - -
Tiefenpsychologie +++ - - +
Gestalttherapie +++ - - +
Transaktionsanalyse ++ + - +
Psychodrama +++ + - +
Systemische Therapie ++ ++ - +
Kognitive Verhaltenstherapie ++ ++ - +
Klassische Verhaltenstherapie - +++ - +
Gesprächstherapie + - + +++
Klassische Hypnose - - +++ +
Autogenes Training - +++ ++ ++
Positives Denken - + +++ ++

Das Autogene Training ist autosuggestiv. Man suggeriert sich: Mein Arm ist schwer. Meine Stirn ist kühl etc. Unterlässt man die Auto­suggestion und fühlt stattdessen in Arm und Stirn hinein, um festzustellen, was man dort ohne suggestive Formel tatsächlich fühlt, wird die Technik meditativ.

Meditation ist zwar keiner Therapieschule zuzuordnen, trotzdem ist sie ein Verfahren mit großer therapeutischer Wirksamkeit. In der Tabelle wäre sie so einzuordnen...

Verfahren aufdeckend übend suggestiv bestärkend
Meditation +++ +++ - +++

Meditation...

Tatsächlich sind die Schwerpunkte nicht nur den Therapieformen zuzuordnen, sondern ihr Einsatz hängt von der Persönlichkeit des Therapeuten ab. Die Mehrheit der Therapeuten beschränkt sich heute nicht mehr prinzipiell auf eine therapeutische Methode, sondern mischt Methoden zugeschnitten auf die Persönlichkeit des Patienten und das Problem, das es zu lösen gilt. Ein Beispiel für den Methodenmix ist die Kognitive Verhaltenstherapie, die den aufdeckenden Ansatz der tiefenpsychologisch-analytischen Therapien mit dem übenden Ansatz der Klassischen Verhaltenstherapie kombiniert.

4. Wirkweisen

Ändern oder Annehmen

Viele kommen zur Therapie, weil sie sich ändern wollen. Aber damit hat ihr Problem doch angefangen: mit dem Versuch, sich zu ändern. Statt so zu sein, wie sie sind, haben sie Rollen gespielt. Sie haben geglaubt, es bringe mehr Erfolg, etwas anderes zu sein, als das, was sie sind; was kurzfristig stimmen mag, langfristig aber ein Irrweg ist. Was sie tatsächlich sind, haben sie für das verleugnet, was sie für besser hielten.

Man kann etwas verändern, indem man Verände­rung will. Man verändert aber auch, indem man bloß erkennt.

Sich so zu belassen, dass die eigene Entwicklung ungestört vonstattengeht, ist eine hohe Kunst. Etwas zu lassen ist oft schwerer als etwas zu tun.

4.1. Aufdeckend / bewusstmachend

Unverstandene Motive haben großen Einfluss auf das Erleben. Vieles was wir tun, tun wir nicht, weil wir uns bewusst dazu entschieden hätten, sondern weil wir verborgenen Impulsen folgen. Diese Impulse entspringen zwei seelischen Bedürfnissen, die zeitlebens miteinander um eine Kompromisslösung ringen: dem Bedürfnis nach Zugehörigkeit und dem nach Selbstbestimmung. Je nach biographischer Prägung und persönlichem Temperament entwickeln Menschen unterschiedliche Strategien, um mit der Rivalität beider Bedürfnisse angesichts realer Umweltbedingungen umzugehen. Diese Strategien nennt man Abwehrmechanismen.

Abwehrmechanismen sind Problemlösungsversuche. Oft lösen sie die zugrundeliegenden seelischen Konflikte jedoch nur unvollständig und produzieren dabei Symptome. Grundprinzip aller aufdeckenden Therapien ist es, sowohl die Kräfte der verborgenen Bedürfnisse als auch untaugliche Abwehrmanöver bewusst zu machen; denn wenn der Patient sein seelisches Innenleben besser kennt, kann er es angemessener mit den realen Gegebenheiten abgleichen. Und je besser der Abgleich gelingt, desto weniger Symptome hat er.

Das Bewusstmachen individualpsychologischer Dynamiken ist eine wesentliche Komponente bei der Psychotherapie komplexer psychologischer Probleme; vor allem, wenn ausgeprägte Störungen der Selbstwert­regulation und heftige zwischenmenschliche Spannungen bestehen. Dazu gehören Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sowie solche mit komplexen Angsterkrankungen und Depressionen.

Was Sie sind, hat das Schicksal Ihnen anvertraut. Nehmen Sie es in Liebe an. Mehr Erfolg, als das zu sein, was man ist, kann es nicht geben.

Die Welt ist Erscheinung. Sie hat keinen Bestand. Wenn überhaupt etwas bleibt, werden Sie es sein.

Dinge mögen real sein, wirklich sind sie nicht. Wirklich ist, was Dinge erkennt und sich lossagen kann.

Zwei Welten

  • Was zählt ist, was um mich herum passiert.
  • Was zählt ist, was in mir selbst geschieht.
Ungleichgewicht
Es gibt verschiedene Modelle um neurotisches Leid zu erklären. Eins davon verweist auf die Ausrichtung der Aufmerksamkeit. Im normalen Modus interessiert sich der Mensch fast ausschließlich für die Welt der Objekte, die er sich aneignen oder vom Leibe halten will. Sein Interesse gilt dem Gefüge der Welt, in der er sich selbst als eine Person entwirft, die darin bestimmte Rollen spielt. Was in der objektiv erkennbaren Außenwelt geschieht, erscheint ihm wichtig. Was in ihm selbst geschieht, betrachtet er im besten Falle nebenbei.

Da ihm die Welt als etwas überwertig Wichtiges vor Augen steht, hängt sein Befinden vom Wellengang vorübergehender Ereignisse ab, auf die er selbst nur wenig Einfluss hat, und von der Rolle, die er jeweils darin spielt. So gesehen ist neurotisches Leid Folge einer Fehlinterpretation der Wirklichkeit. Der Neurotiker ist neurotisch...

  1. weil er der Welt eine Bedeutung beimisst, die sie nicht haben kann,
  2. weil er sich selbst in ihren Schatten stellt und
  3. getrieben von der Sehnsucht nach Licht Dummheiten begeht, um aus dem Schatten herauszutreten, er durch die Dummheiten aber tiefer in den Schatten hineingerät.
4.1.1. Ziele und Methoden der Tiefenpsychologie

Therapiemethoden, deren wesentlicher Ansatz im Aufdecken unbewusster seelischer Motive liegt, werden als tiefenpsychologische Ansätze bezeichnet. Dazu gehören auch die psychoanalytischen Schulen, die sich auf Freud, Adler, Jung oder deren Schüler berufen.

Ziele und Methoden der Tiefenpsychologie

Ziel Methode Frage
Gesteigerte Wahrnehmung der aktuellen innerseelischen Dynamik Hinführung zur Introspektion (Innenschau) Was geht jetzt in mir vor?
Aufarbeitung unverarbeiteter Traumata Erinnerung an traumatische Erlebnisse
Abschluss unterbrochener emotionaler Abläufe
Was will ich bis heute nicht wahrhaben?
Einblick in individuelle psychodynamische Grundmuster Analyse der Abwehrmechanismen
Wie manipuliere ich mich selbst?
Stärkung des Selbst gegenüber dem Selbstbild Unterscheidung zwischen Selbst und Selbstbild
Wie bin ich tatsächlich? Was will ich sein?
Verständnis kausaler Zusammenhänge Untersuchung der seelischen Entwicklung im Laufe der Zeit
Wie bin ich geworden, was ich heute bin?

Grundprinzip
Erkenne dich selbst. Dann ändert sich dein Verhalten.

4.2. Übend / abhärtend
Dysfunktional ist ein Verhalten, wenn es ungeeignet ist, den erwünschten Zweck zu erfüllen.

Übende Verfahren gehen davon aus, dass psychische Symptome Resultat dysfunktionaler Verhaltensweisen sind, die der Patient im Laufe des Lebens erlernt hat. Damit der Patient umlernt, entwirft der Therapeut ein Übungsprogramm, das solange eingehalten wird, bis das symptom­erzeugende Verhalten durch ein funktionales ersetzt ist.

Häufige Phobien

Übende Verfahren vom Typ der Verhaltenstherapie sind vor allem bei umschriebenen, gut abgrenzbaren Problemen nützlich. Eines ihrer Haupteinsatzgebiete liegt bei den isolierten Phobien.

Grundsätzlich können aber auch bei Depressionen und bei der Behandlung von Sucht­erkrankungen Übungs- und Verhaltensprogramme entworfen werden, die maßgeblich zur Symptombehebung beitragen.

Übende Verfahren setzen eine besonders aktive Beteiligung des Patienten voraus. Er hat konkrete Hausaufgaben zu bewältigen und über den zeitlichen Verlauf der Symptomstärke Buch zu führen. Bei Expositions­behandlungen, wenn er zum Beispiel wegen Höhenangst mit dem Therapeuten einen Turm besteigt, muss er unter Umständen erhebliche Ängste ertragen. Eine dieser Techniken wird als Flooding, also Flutung, bezeichnet. Dabei ist die Konfrontation mit der Angst besonders radikal.

Den übenden Verfahren ist auch das Autogene Training zuzurechnen, bei dem durch ein abgestuftes Verhaltensprogramm Entspannung, Entängstigung oder Linderung psychogener Schmerzen angestrebt wird.

4.2.1. Ziele und Methoden der Verhaltenstherapie

Die ursprüngliche Verhaltenstherapie formulierte eine radikale Gegenposition zur älteren Tiefenpsychologie. Sie schloss reflektive Selbsterkenntnis als therapeutisches Element aus und konzentrierte sich auf das Training funktionaler Verhaltensmuster. Erst als sie das tiefenpsychologische Grundprinzip der heilenden Selbsterkenntnis wiederentdeckte, wurde sie als Kognitive Verhaltenstherapie zu dem therapeutischen Ansatz, der heute angewendet wird.

Ziele und Methoden der Verhaltenstherapie

Ziel Prinzip Methoden
Identifikation und Beschreibung der Probleme Problemanalyse
Identifikation von Problembereichen
Entwicklung von Lösungsstrategien
Verbesserung der Fähigkeit, Probleme durch gezielte Verhaltensänderungen selbständig zu lösen Training von Problemlösefähigkeiten Umsetzen alternativen Verhaltens im Alltag oder im Rollenspiel
Verhaltens- und Verstärkerpläne unter Anwendung von Selbstbeobachtung und Selbstbelohnung
Selbstsicheres Verhalten Training sozialer Kompetenzen Gezieltes Einüben selbstsicheren Verhaltens
Rollenspiele
Ersatz dysfunktionaler durch funktionale Gedanken Kognitive Umstrukturierung
Hinterfragen negativer Bewertungen, protokollierte Selbstbeobachtung, Überprüfung der Richtigkeit gedanklicher Vorstellungen
Aktivitätsaufbau Gezielte Verhaltenssteuerung
Systematische Planung und Durchführung fruchtbarer Aktivitäten
Abbau von Angst und Spannung Entspannungstraining
Einüben von Autogenem Training oder anderen Entspannungsverfahren

Grundprinzip
Ändere dein Verhalten. Dann geht es dir besser.

4.3. Suggestiv / beeinflussend
Suggestiv geht auf lateinisch suggerere = von unten herantragen, eingeben, einflüstern, einflößen, unter der Hand beibringen zurück. Bei der Suggestion, wird von außen etwas hinzugefügt.

Bei hypnotherapeutischen Ansätzen versucht der Therapeut seelische Muster durch Suggestion zu verändern. Die klassische Hypnose umgeht dabei die individuelle Selbstregulation des Patienten. Insofern ist sie eine Sonderform: Bei ihr gilt der Grundsatz vom aktiven Patienten nicht.

Bei anderen hypnotherapeutischen Ansätzen steht weniger die suggestive Verankerung stärkender Selbstbilder im Vordergrund und mehr die Hoffnung, durch Trancezustände verdrängte Bewusstseinsinhalte besser zu erreichen; entweder um sie so bewusst zu machen oder um ihre kreative Dynamik anzuregen.

Auch das Autogene Training und das sogenannte Positive Denken nutzen suggestive Mechanismen. Hier ist die Aktivität des Patienten wiederum gefragt: Indem er nämlich Entspannungsübungen eintrainiert oder sich sprachlicher Formeln bedient, durch die er sein Selbstwertgefühl und sein Selbstvertrauen autosuggestiv bestärkt.

4.3.1. EMDR

In jüngerer Zeit hat sich eine spezielle Methode besonders im Rahmen der Therapie Posttraumatischer Störungen etabliert: EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

Die Wirkweise der Methode wird kontrovers diskutiert. Zu vermuten ist, dass sugges­tive Effekte eine wichtige Rolle spielen. Das Setting des EMDR ist dem der Hypno­therapie nachgebildet. Wie bei der klassischen Hypnose wird der Patient aufgefordert, den Finger des Therapeuten zu fixieren. Dabei wird der Finger hin- und herbewegt. Zur Vorbereitung wählt der Patient ein Vorstellungsbild als einen sogenannt sicheren Ort, wohin er bei emotionaler Überforderung im Geiste flüchten kann; zum Beispiel das Bild einer Sommerwiese.

Dann wird eine positive Selbstüberzeugung verankert (z.B.: Ich kann etwas tun, um mich zu schützen.), die die negative Selbstüberzeugung, die durch das Trauma ausgelöst wurde (z.B.: Ich bin der Vernichtung hilflos preisgegeben und lebe ständig in Gefahr.) überschreibt. Auch das Vorstellungsbild des sicheren Orts ist suggestiv. Es flößt dem Patienten ein Gefühl der Sicherheit ein.

4.4. Bestärkend / stützend / bestätigend

Bei der Gesprächstherapie nach Rogers ist Bestärkung und Bestätigung das tragende Element der Therapie. Aber auch in anderen Therapieformen spielt sie eine Rolle. Gerade ängstliche und selbstunsichere Patienten brauchen direkten Zuspruch und Ermutigung. Viele Menschen stehen extrem unter Druck und haben im Alltag keine Möglichkeit, überhaupt ein vertrauliches Gespräch zu führen, sodass es dem Therapeuten zunächst lediglich zukommt, aufmerksam zuzuhören. Dabei ist er bewusst parteiisch und hebt beharrlich den positiven Anteil des zwiespältigen Erlebens des Patienten hervor.

5. Psychoedukation

Unterschiede

Auch die Psychoedukation kann im weitesten Sinne als psycho- bzw. verhaltenstherapeutisches Element aufgefasst werden. Sie spielt besonders bei solchen Erkrankungen eine Rolle, die auf körper­liche Faktoren zurückzuführen und somit durch Psychotherapie im engeren Sinne nicht heilbar sind. Zu nennen sind Psychosen und affektive Störungen, die auf Stoffwechselstörungen beruhen. Aber auch bei Suchterkrankungen oder bestimmten Störungen der Sexualpräferenz hat sie eine große Bedeutung.

Unter Psychoedukation versteht man die Aufklärung des Patienten über Art, Ursprung, Verlauf und Bewältigungsmöglichkeiten seiner Erkrankung. Der Kern besteht dabei in der Aufklärung darüber, was der Patient durch eigenes Tun zur Milderung des Krankheitsverlaufs beitragen kann.

Themen der Psychoedukation