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Essstörungen

• Wer schön und leicht ist, wird durchs Leben getragen. Oder doch nicht?

• Geht es bei narzisstischen Formen der Essstörung um Bestätigung, dominiert bei den selbst­zerstörerischen Progressionsangst.

1. Einteilung und Symptome

Bekannte Essstörungen sind Magersucht (Anorexie) und Ess-Brechsucht (Bulimie). Vermischen sich beide Krankheitsbilder, spricht man von einer Bulimarexie. Eine dritte Variante ist das sogenannte Binge-Eating.

Die Magersüchtige...

• ist untergewichtig (BMI unter 17,5).
• fürchtet, dick zu werden.
• ist überzeugt, bereits zu dick zu sein, obwohl andere sie nicht als dick empfinden (Körperschemastörung).
• vermeidet jede Nahrungszufuhr, durch die sie zunehmen könnte.
• benutzt Hilfsmittel, um das Körpergewicht zu senken (z.B. Erbrechen, Sport oder Abführmittel).

Die Ess-Brechsüchtige...

• hat meist ein normales Körpergewicht.
• leidet unter Fressanfällen.
• bereut die Fressanfälle und erbricht absichtlich, aus Angst, sonst dick zu werden. Oder sie ergreift andere Maßnahmen, um die Kalorienzufuhr wieder auszugleichen.

Beim Binge-Eating...

• sind die meisten Kranken übergewichtig.
• kommt es zu Fressanfällen.
• werden die Fressanfälle zwar bereut, es wird aber nichts unternommen, um deren Folgen zu verhindern (insbesondere kein Erbrechen).

1.1. Körperliche Folgeschäden

Abhängig vom Typ der Essstörung sind Folgeschäden zu befürchten.

Essstörungen verursachen Veränderungen an verschiedenen Hormonsystemen.

2. Ursachen, Häufigkeit und Verlauf

Bulimie und Anorexie entwickeln sich vor allem bei Mädchen und jungen Frauen. Meist treten sie zwischen dem 15. und 21. Lebensjahr auf. Etwa 1-2% der Altersgruppe ist betroffen. Mager- und Ess-Brechsucht kommt bei Frauen 20 Mal häufiger vor als bei Män­nern. Bei etwa 50% der Patientinnen heilt die Essstörung vollständig aus. Ein Viertel wird in unterschiedlicher Ausprägung chronisch krank. Bei den übrigen wechseln sich Rück­fälle und symptomfreie Phasen ab. Auch wenn sich Essverhalten und Körper­gewicht normalisiert haben, bleibt die Körperschemastörung oft lange bestehen.

Der bewusste Auslöser bulimischer und anorektischer Essstörungen ist die Sorge, dick und damit hässlich zu werden. Vielfach besteht im Vorfeld ein leichtes Übergewicht. Viele der später Kranken wurden vom Umfeld wegen des Übergewichts kritisiert oder verspottet. Hier ist der Psychologische Grundkonflikt erkennbar. Hinter der Sorge, häss­lich zu werden, steht die Angst vor Ausgrenzung und dem Verlust an Zugehörig­keit.

Essstörungen beginnen meist mit dem Versuch, Gewichtszunahme durch Diät zu verhin­dern. Da Diäten aus Sicht des Körpers Hungersnöte sind, kommt es zur Gegenregula­tion. Auf Hungersnöte reagiert der Körper mit dem Versuch, vorbeugend Nahrungsre­serven einzulagern. Das steigert die Furcht der Magersüchtigen vor der Gewichtszu­nahme weiter. So entsteht ein Teufelskreis.

Bricht sich das gefürchtete Hungergefühl freie Bahn, kommt es zu Fressattacken. Nach der Fressattacke versucht die Kranke, die gefürchteten Dickmacher wie­der los zu werden. Sie erbricht, konsumiert Abführmit­tel oder betreibt bis zur Erschöpfung Leistungs­sport.

3. Innerseelische Prozesse

Die Psychodynamik der Essstörungen ist keineswegs einheitlich. Je nach Form und Ausprägungsart kommen unterschiedliche Motive zum Tragen. Die Palette reicht vom pathologischen Versuch, Selbstwertzweifel auszu­gleichen oder andere belastende Gefühle zu verdräng­en bis zu schweren Progressionsängsten mit radikaler Ablehnung der eigenen Geschlechtsrolle.

3.1. Anorexie

Das Spektrum anorektischer Verläufe erstreckt sich vom überwertigen Interesse an einem schlanken Habi­tus - um mit den Models in der Illustrierten mitzuhalten - bis zur Selbst­vernichtung.

Wo es um bloßes Schönsein geht, sind narzisstische Motive aus­zumachen. Die junge Frau wünscht sich feenhafte Leichtigkeit. Sie sieht sich als einen Aus­druck femininer Attraktivität, der das Umfeld mit delika­tem Feingefühl begegnen sollte, ohne sie mit der Erwar­tung zu bedrängen, derbe Pflichten anzunehmen, die man einer Matrone, einer Amme oder einem Waschweib zumuten mag, nicht aber einer Thronanwärterin.

Am anderen Ende des Spektrums entwickelt der Schlank­heitswahn tatsächlich wahn­hafte Züge. Obwohl jeder Spiegel unübersehbar zeigt, dass von Übergewicht keine Rede sein kann, beharrt die Kranke auf ihrem Vorsatz, weiter abzunehmen oder zumin­dest ein Gewicht zu halten, das keinerlei Erinnerung an Schönheitsideale wachruft.

Hier geht es nicht um narzisstische Bedürfnisse, sondern um einen Krieg gegen das eigene Wesen, das aus der spontanen Entwicklungsdynamik des Körpers heraus in Erfahrungs­bereiche vordringt, die die Kranke mit aller Macht vermeiden will. In einzelnen Fällen geht der Krieg soweit, dass die Kranke an Unterernährung stirbt.

Gegebenenfalls ist die Beziehung zur Mutter zu betrach­ten. Nahrung ist das archetypische Angebot gebender Müt­terlichkeit. Ist die Beziehung zwischen Patientin und Mut­ter konfliktbeladen, kann die Verweigerung angemes­sener Nahrungsaufnahme nonverbaler Ausdruck eines in­terperso­nellen Konfliktes sein. Statt sich gegen eine Mutter prag­matisch abzugrenzen, die als übergriffig empfunden wird, beginnt der Grenzzaun an der Speiseröhre.

Gegebenenfalls ist die Beziehung zum Vater zu betrachten. Väterlichkeit ist mit Männ­lichkeit vermengt. Nicht jeder Vater trennt im Kontakt mit seiner aufblühenden Tochter so genau zwischen beiden Aspekten, dass eine Verwechslung ausgeschlossen wäre. Das können grobe Übergriffe sein, also manifester Missbrauch, aber auch subtile Blicke, Gesten, fragwürdige Bemerkungen oder unauffällige Berührungen, die am Väterlichen vorbeigehen. Ist es so, kann die Selbstentfrauung der Patientin eine Abwehrschranke gegen Inzest sein.

3.2. Bulimie

Patientinnen mit reiner Bulimie sind meist normgewichtig; oder da sind drei Kilo, die ein wohlwollendes Auge übersieht, die dem perfektionistischen Anspruch der Patientin jedoch unerträglich erscheinen. Bei der Bulimie wird die Geschlechtsrolle in der Regel voll akzeptiert und das Motiv, die Nahrungsmenge zwanghafter Kontrolle zu unterzieh­en, ist narzisstisch. Sie dient dem Ausgleich verdeckter Selbstwertzweifel.

Zur besonderen Dynamik der Bulimie gehört das Wechselspiel aus Fressattacke und versuchtem Ungeschehenmachen durch absichtliches Erbrechen, Abführ­mittel oder Sport. Das ist verständlich: Das sich selbst auferlegte Genuss­verbot versucht die Herrschaft des blanken Gefallenwollens umso wütender vom Podest zu stoßen, je strenger die Gefallsucht nach der Macht greift. Daraus ergibt sich ein Ringen aus Revolte und Restauration, das solange tobt, bis sich die verfeindeten Parteien auf einen Mittelweg geeinigt haben... wenn sie es denn jemals tun; denn die Weisheit ist zwar eine Frucht der Reife, aber nicht jeder macht sich die Mühe, zu dem Ast hinauf zu greifen, an dem sie hängt.

3.3. Binge-Eating-Syndrom

Das Selbstwertgefühl des Binge-Eaters ist meist noch schlechter, als das einer Pat­ientin mit Bulimie. Auch er hat narzisstische Defizite. Statt aber den Versuch zu unter­nehmen, das Defizit durch die Pflege eines ästhetischen Körperbildes auszugleichen, gibt er auf diesem Sektor völlig auf; was das Defizit parallel zum Übergewicht in die Höhe treibt. Hier dient die Fressattacke der Verdrängung unangenehmer Gefühle, wie Scham, Wut oder Schuld und der Verschiebung gefürchteter Impulse auf das, was der Binge-Eater sich zu tun getraut: essen. Essen wird zum Ersatz für all das Übrige, das er sich vom Leben nicht zu nehmen wagt.

4. Atypische Essstörungen

Atypische Störungen des Essverhaltens können verschiedene Ursachen haben. Meist treten sie im Rahmen anderer seelischer Störungen auf. Beispielhaft seien fünf Vari­anten hervorgehoben:

• Störungen im Rahmen einer Sozialen Phobie
• Störungen im Rahmen einer Generalisierten Angststörung
• Teilsymptom von Depressionen
• Störungen im Rahmen zwischenmenschlicher Konflikte
• Night-Eating-Syndrom

4.1. Soziale Phobie

Sozialphobische Menschen leiden unter der Befürchtung, sie könnten sich vor anderen blamieren. Meist sind damit Sprechängste verbunden. Die Betroffenen haben Hem­mungen, andere Leute anzusprechen und erst recht, vor einer Gruppe das Wort zu ergreifen. Wenn ein Sozialphobiker in der Kantine an einem Tisch mit Kollegen sitzt, kann es sein, dass sich seine Angst vor der Blamage auf den Handlungsablauf des Essens erweitert:

• Was, wenn ich beim Essen der Suppe mit den Händen zittere?
• Was, wenn ich beim Anstoßen das Glas nicht ruhig halten kann?
• Was, wenn ich mich verschlucke und damit die Blicke aller auf mich ziehe?

Um der Blamage vorzubeugen, verzichtet er womöglich auf die Suppe, hat keinen Durst mehr oder bemüht sich so sehr darum, sich bloß nicht zu verschlucken, dass der eigent­lich automatisierte Schluckakt durch übermäßig bewusste Kontrolle gestört wird; und das gefürchtete Ereignis daher eintritt. Grund genug, von da ab aufs gemein­same Essen völlig zu verzichten.

4.2. Generalisierte Angststörung

Menschen mit generalisierter Angststörung machen sich über alle möglichen Unglücke Gedanken; auch über solche, die ziemlich unwahrscheinlich sind. Zum Beispiel...

• Was, wenn ich so viel esse, dass mir davon übel wird? Was, wenn ich mich in der Folge übergeben muss und ich am Erbrochenen ersticke?

Um die befürchtete Gefahr zu umgehen, isst der eine nur winzige Portionen, damit das Volumen des eventuell Erbrochenen niemals die gesamten Atemwege verstopfen kann. Ein anderer isst nur die Soße und bloß kein Fleisch, weil er hofft, dass Flüssigkeit allein den Magen so schnell verlässt, dass die Gefahr des Erbrechens gemindert wird.

4.3. Depression

Depressionen können das Essverhalten nachhaltig beeinflussen. Einerseits kön­nen depressive Verstimmungen zum sogenannten Frustessen führen. Essen wird zum Trost für erlittenen Schmerz und Kummer. Es dient der Abwehr unan­genehmer Gefühle. Auch der Kummerspeck hat seinen Platz im Wörterbuch gefunden.

Einer anderen Gruppe Depressiver vergeht der Appetit. Parallel zum Verlust sonstiger Interessen geht auch das am Essgenuss verloren. Der Kranke wird anhedon, also unfähig, etwas zu genießen. Wie das Leben überhaupt, ist essen im besten Falle für ihn Pflicht.

4.4. Zwischenmenschliche Konflikte

Im Rahmen zwischenmenschlicher Spannungen kann die Nahrungsaufnahme einer be­wussten oder unbewussten Verweigerungshaltung zum Opfer fallen.

• Was jemand gekocht hat, auf den man wütend ist, mag man womöglich nicht mehr essen.
• Wer hat nicht schon von Eltern gehört, die ihre Kinder zwingen, solange bei Tisch zu sitzen, bis der Teller leergegessen ist, oder die Torheit von Eltern erlitten, denen die Portion, die das Kind aus freien Stücken verzehrt, stets als zu gering erscheint.

Chronische Machtkämpfe zwischen Eltern und Kindern, aber auch zwischen Partnern, können das Bedürfnis nach Selbstbestimmung so sehr missachten, dass daraus sowohl typische als auch atypische Essstörungen entstehen.

4.5. Night-Eating-Syndrom

Die Einordnung des Night-Eating-Syndroms ist unklar. Bei dieser Verhaltensvariante kommt es zum Verzehr meist normaler Nahrungsmengen während nächtlicher Wachpha­sen. Dadurch findet ein ungewöhnlich hoher Teil der Nahrungszufuhr nach dem Abend­essen statt, was zu vermindertem Appetit beim Frühstück führt. Da Schlafstörungen gehäuft bei seelisch angespannten und depressiven Personen vorkommen, ist klar, dass nächtliches Essen gehäuft bei entsprechenden Symptomen auftritt.

Fraglich ist, ob daraus eine eigenständige Krankheitseinheit abgeleitet werden kann. Womöglich liegt die Wurzel des nächtlichen Essens in der Hoffnung Schlafloser, nach dem Essen wieder einzuschlafen; denn Blut, das sich am Verdauungstrakt zu schaffen macht, kann nicht zugleich ein Hirn mit Sauerstoff versorgen, das damit bloß längst Gedachtes immer wieder neu durchdenkt.

5. Therapie

Die Therapie essgestörter Patienten umfasst psychotherapeutische, medikamentöse und soziotherapeutische Maßnahmen. Eingehende Informationen dazu sind in den ⇗S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Essstörungen zu finden.

5.1. Psychotherapie

Bei der Psychotherapie der Essstörungen kommen Methoden der Kogni­tiven Verhaltenstherapie, der Interpersonellen Therapie und tiefen­psychologische Ansätze zum Einsatz.

Neben der Bearbeitung unbewusster Ängste vor Ablösung und Auto­nomie sowie der Bearbeitung zwischenmenschlicher Konflikte steht die Klärung von Selbstwertzweifeln im Vordergrund. Essgestörte Patientin­nen neigen dazu, ihren Selbstwert einseitig am weiblichen Schönheits­ideal zu messen. Da das Ideal ans Urteil des Betrachters geknüpft ist, machen sie sich in besonderer Weise vom Gutdünken anderer abhängig.

5.2. Medikamentöse Behandlung

Essstörungen werden oft von weiteren psychischen Symptomen begleitet. Häufig leiden essgestörte Patientinnen zusätzlich unter Zwangserscheinungen, Depressionen, sozialen Phobien oder Stimmungsschwankungen als Folge von Persönlichkeitsstörungen (z.B. Borderline-Störungen). Dementsprechend ist verständlich, dass Essstörungen auch durch Psychopharmaka positiv beeinflusst werden können, die bei den genannten Symptomen wirksam sind. Das gilt vor allem für sekundäre Essstörungen. Die Wirk­samkeit der Psychopharmaka bei primären Essstörungen ist nur schwach. Zudem ist bei Magersüchtigen, die in einem schlechten Allgemeinzustand sind, das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen erhöht.

Grundsätzlich geeignet sind Antidepressiva. Da manche Antidepressiva unmittelbar zur Gewichtszunahme führen, sind viele Patientinnen zur Einnahme solcher Medikamente kaum zu motivieren. Eine Ausnahme bilden die SSRI. SSRI sind Antide­pressiva, bei denen Gewichtszunahme seltener beschrieben ist. Am besten geeignet scheinen Fluoxetin und Sertralin bei der Bulimie zu sein.

In jüngerer Zeit haben sich niederpotente Neuroleptika und Olanzapin als teilweise wirksam erwiesen.

5.3. Stationäre Behandlung

In schweren Krankheitsfällen sind stationäre Behandlungen in einer Fachklinik für Essgestörte notwendig. Wichtige Indikationen für eine stationäre Behandlung sind:

• Rascher Gewichtsverlust über einen längeren Zeitraum
• Lebensgefährliche Verschlechterung des Allgemeinzustands
• Mangelnde Fähigkeit oder mangelnde Bereitschaft zur Teilnahme an ambulanten Maßnahmen
• Selbstmordgefahr
• Hohe Konfliktspannung in der Familie
• Zusätzlich ausgeprägte Zwangssymptome, Ängste oder Depressionen

Therapeutische Schwerpunkte des stationären Behandlungsprogramms sind:

• Gegebenenfalls Gewichtszunahme von ca. 700 Gramm/Woche durch abgestimmte Ernährung
• Entwicklung eines angemessenen Bezugs zum eigenen Körper
• Entwicklung eines angemessenen Bezugs zu Lebensmitteln
• Information über körperliche Folgeschäden und die physiologischen Bedürfnisse des Körpers
• Psychotherapeutische Bearbeitung innerseelischer und interpersoneller Konflikte