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Panikstörung

• Die Angst vor der Angst ist eine Phobie vor Gefühlen. Da man das Potenzial seiner Gefühle immer mit sich trägt, gibt es bei der Panikstörung keinen Ort, an dem man sicher wäre. Umso wichtiger ist es, vor unliebsamen Gefühlen nicht zu fliehen. Erst wenn man sich Gefühlen stellt, erkennt man, dass man über ihnen steht.

• Jedes Gefühl ist eine Reaktion auf das, was man von der Wirklichkeit zu wissen glaubt. Je mehr Schaden ein Gefühl zu verursachen droht, desto weniger stimmt das Bild mit der Wirklichkeit überein.

1. Begriffe

Der Begriff Panik stammt aus dem Griechischen. Er verweist auf den Hirtengott Pan, den das alte Griechenland als Urheber grundloser Furcht (panikos [πανικος]) ansah, die Menschen unvermittelt in Wald und Flur befiel. Man ging davon aus, dass bei solchen Panikzuständen Pan in der Nähe war, ohne dass er sichtbar wurde.

Die Panikstörung wird auch als episodisch paroxysmale Angst bezeichnet. Der Begriff unterstreicht den anfallsartigen Charakter der Symptome gleich zweimal.

• Paroxysmal geht auf Griechisch para [παρα] = neben und oxys [οξυς] = scharf zurück. Das Adjektiv benennt Zustände, die scharf ausgestanzt neben dem normalen Erleben auftreten.

• Episode ist ebenfalls griechischen Ursprungs. Der Begriff geht auf ein Wort aus der Bühnensprache zurück: epeisodion [επεισοδιον] = eingeschobener Zusatz. Eine Episode gilt als eher nebensächlich, so wie ein entsprechend eingescho­bener Dialogteil im griechischen Drama.

2. Symptome

Bei der Panikstörung kommt es zu schweren Angstattacken, die den Betroffenen oft unvermittelt und ohne erkennbaren Auslöser befallen. Durch die psychovegetative Kopplung seelischer und körperlicher Erscheinungen treten neben psychischen Symptomen körperliche Reaktionen auf. Dabei spielt die übermäßige Ausschüttung des Stresshormons Adrenalin aus der Nebenniere vermutlich eine entscheidende Rolle.

3. Einteilung

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) benennt zwei diagnostische Varianten:

Bei der Panikstörung mit Agoraphobie (Agora [αγορα] = Marktplatz, phobos [φοβος] = Angst.) besteht eine situative Bindung der Angstanfälle. Hier treten die Angstattacken auf freien Plätzen, beim Verlassen schützender Umgebungen, beim Betreten von Geschäften, in Gegenwart von Menschenmassen oder bei Reisen mit Bahn, Bus oder Flugzeug auf.

Bei der Panikstörung ohne Agoraphobie kommt es in beliebigen Situationen (auch zuhause) zu Panikattacken, sodass deren Auftreten noch unvorhersehbarer wird.

Andererseits gibt es auch eine Agoraphobie ohne Panikstörung. Dabei treten Ängste in typisch agoraphoben Situationen auf, ohne dass sie sich bis zur Panik steigerten. Diese Aussage ist Beispiel für einen eingeschobenen Zusatz, der eher als nebensächlich, also als Episode zu betrachten ist.

4. Ursachen

Bei der Panikstörung sind Erstauslöser von innerseelischen Prozessen zu unterscheiden, die einerseits für die Entstehung einer Panikstörung grundlegend sind und sie andererseits langfristig aufrechterhalten.

4.1. Erstauslöser

Oft steht die erste Panikattacke unmittelbar im zeitlichen Zusammenhang mit einer körperlichen Funktionsstörung...

• Funktionelles oder organisches Herz-Kreislaufereignis mit Blutdruckanstieg oder Blutdruckabfall, Herzrasen, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Kollapsneigung (orthostatische Krise)
  • Hyperkinetisches Herzsyndrom aufgrund hyperreagiblem sympathischem Nervensystem
  • paroxysmale tachycarde Herzrhythmusstörungen
  • bradycarde Herzrhythmusstörung mit Kreislaufeffekt
• Unspezifische Empfindungsstörung im Rahmen eines Infekts
• Drogen- oder Alkoholrausch (Horrortrip, pathologischer Rausch mit psychotischer Entgleisung)
• Koffein- und/oder Nikotinüberdosierung
• Vegetatives Syndrom mit Übelkeit, Kopfschmerzen, Kreislauflabilität nach Alkoholexzess (Kater)
• Kreislaufreaktion bei starker seelischer Belastung

Kommt es im Rahmen einer solchen Funktionsstörung zu einer ersten Panikreaktion, weil der Betroffene nämlich glaubt, sterben zu müssen, kann sich daraus eine eigenständige Panikstörung entwickeln. Das passiert, wenn bestimmte seelische Grundbedingungen erfüllt sind, die die Bereitschaft zur panischen Entgleisung fördern.

4.2. Innerseelische Prozesse

Nicht jeder, der ein erstauslösendes Ereignis durchlebt, entwickelt in der Folge eine Panikstörung. Bei den meisten mag heftige Angst auftreten. Hat sich der erste Schrecken aber gelegt und ist der Übeltäter erkannt, kehrt wieder Ruhe ein. Bei einer beträchtlichen Minderheit liegt jedoch eine tiefergehende Angstbereitschaft vor, die dazu führt, dass aus der Initialzündung eine Kettenreaktion hervorgeht. Dabei sind zwei Ebenen zu unterscheiden:

1. grundlegende Befürchtungen und Besonderheiten des Selbstbilds als Weichensteller vor der ersten Attacke
2. kognitive und psychologische Effekte als treibende Kräfte danach

4.2.1. Grundlegende Befürchtungen

Ein Mensch mit gesundem Selbstwertgefühl wird die Macht der Welt auf sein Schicksal zwar sehen, er wird sie aber nicht überschätzen. Wenn ihn etwas emotional erschüttert, besinnt er sich seiner Mitte und kehrt dorthin zurück. Von dort aus vertraut er darauf, dass die Welt nur beschränkte Chancen hat, ihn auf Dauer aus der Bahn zu werfen.

Viele Menschen überschätzen die Rolle der Welt für ihr Glück. Sie glauben, ihr Wert hänge davon ab, ob die Welt ihn erkennt. Deshalb halten sie kaum je Ausschau nach ihrer Mitte, sondern blicken gebannt in die Welt hinaus; um dort zweierlei zu erkennen:

1. ob die Welt ihren Wert bestätigt.
2. ob es Hinweise darauf gibt, dass sie Wertschätzung entzieht und ihnen feindselig begegnet.

Die jeweiligen Signale, die sie zu entdecken glauben, nutzen sie dafür, sich genau jenem Rollenspiel anzupassen, das Bestätigung hervorzurufen und Zurückweisung zu verhindern scheint. Das wiederum führt zu dreierlei:

1. einem Misstrauen gegenüber Impulsen, die den Erfolg in der Welt zu vereiteln drohen.
2. einer Abhängigkeit vom Auf und Ab äußerer Ereignisse.
3. einer ständigen Angst, dass das Umfeld nicht zum Wohlmeinen bewegt werden kann.

Viele Menschen, die eine Panikstörung entwickeln, neigen daher zu einer besonderen Vorsicht. Statt Impulsen aus ihrer Mitte zu folgen und ihre Interessen unbefangen zu vertreten, schwächen sie den Ausdruck aller Impulse ab, die im Verdacht stehen, im Umfeld Widerstand hervorzurufen. Sie führen ein Leben mit gezogener Bremse.

Die Abhängigkeit vom Urteil der Außenwelt ist eine wesentliche Vorbedingung der Panikstörung.

4.2.2. Die Angst vor der Angst

Eine Schlüsselrolle bei der Entstehung chronischer Panikstörungen ist die Angst vor der Angst. Solange man noch keine Panikattacke erlebt hat, ist Panik nur ein Wort, dem ein erlebter Inhalt fehlt, um sich Respekt zu verschaffen. Nach der ersten Panikattacke ist das anderes. Dann weiß man, was man fürchten kann: dass sich der Schrecken wiederholt. Das führt zu einer defensiven Selbstbeobach­tung. Der Panikkranke entwickelt seiner organismischen Befindlich­keit gegenüber eine kritische Wachsamkeit; um Frühsignale aufzu­spüren, die den Ausbruch einer neuen Panikattacken ankündigen könnten und um entsprechende Befindlichkeitsstörungen vorsorglich zu vermeiden.

Entdeckt der Kranke eine leise Angst, ein Unsicherheitsgefühl oder einen Druck in der Magengrube, bekommt er Angst, dass die leichte Angst oder das Unsicherheitsgefühl der Beginn einer großen Angst sein könnte. Da sich die zweite Angst zur ersten hinzuaddiert, hat sich die Summe schnell verdoppelt; was die Angst auf den Plan ruft, dass die verdoppelte Angst erst recht als Startschuss einer unaufhaltsamen Lawine zu fürchten ist. Zur verdoppelten Summe kommt die Angst vor ihrer Verdreifachung hinzu. So führt die Angst vor der großen Angst dazu, dass die Angst vor kleinen Ängsten ohne einen dazu passenden äußeren Anlass zur ganz großen wird.

4.2.3. Assoziative Dynamik

Viele Panikpatienten versichern, dass Panikattacken auch aus heiterem Himmel auftreten. Im Vorfeld gebe es nichts, was auf das bevorstehende Ereignis hinweise. Ursache dafür können assoziative Verknüpfungen sein, die die Angstreak­tion als bedingten Reflex im Sinne einer klassischen Kondi­tionierung auslösen.

• Als Manuela ihre erste Panikattacke bekam, schob sich gerade eine Wolke vor die Sonne. Ohne dass ihr das bewusst ist und ohne dass irgendjemand einem solchen Ereignis beängstigende Potenz zuschreibt, hat sich in Manuelas Gedächtnis eine assoziative Brücke gebildet, die Wolke und Panik einander ein Stück näherbringt.

• Als Manuela ihre zweite Angstattacke bekam, zog von links der Duft einer Prise Aromatics Elixir heran. Niemand wird vermuten, dass der Duft von Moschus und Sandelholz eine Gefahr bedeutet, vor der man sich zu fürchten hätte. Und doch: Eine zweite Assoziation hat sich im Gedächtnis eingenistet: Panik und Parfümgeruch.

• Als Manuela ihre dritte Panikattacke bekam, hörte man in der Ferne wie die Straßenbahn quietschend durch eine Kurve fuhr. Die dritte Assoziation heißt Panik und metallisches Quietschen.

Weder Quietschen, noch Moschusduft oder das abnehmende Licht durch verdunkelten Sonnenschein sind bewusst angstverdächtig. Da sie aber zufällig bei Angsterlebnissen zugegen waren, fasst sie das Gedächtnis als schwache Warnsignale auf, die, wenn sie irgendwann zufällig zeitgleich auftreten in der Summe ein unbewusstes Warnsignal erzeugen, das zur Auslösung einer Angstlawine genügt.

• Es mag sein, dass Manuela kurz vor dieser Panikattacke einen Campari getrunken hat, dessen bitterer Geschmack ihr noch auf der Zunge lag. Dann könnte zwischen Angst und Geschmacksqualität eine neue Verbindung entstehen, die in der Zukunft zum Zündeln bereitsteht.

5. Begleiterkrankungen (Komorbidität)

Oft steht die Diagnose Panikstörung bei Angstpatienten allein. Oft ist es anders: Oft tritt die Panikstörung gemeinsam mit anderen psychiatrischen Erkrankungen auf.

• Quasi jede Angststörung kann Ängste von solcher Intensität erzeugen, dass daraus die typische Dynamik einer Panikstörung erwächst. Das gilt für spezifische Phobien (Agoraphobie, Klaustrophobie, Soziale Phobie, Tierphobien, Zahnarztphobie) genauso wie für die Generalisierte Angststörung.
• Angststörungen werden oft von Zwangsstörungen begleitet. Das ist logisch. Angst heißt Unsicherheit. Zwang ist der Versuch, Sicherheit zu schaffen.
• Panikstörungen schränken den Handlungsspielraum ein; zumindest wenn der Kranke Vermeidungsstrategien erliegt. Das macht das Leben freudlos. Die Freudlosigkeit des eingeschränkten Daseins kann in Depressionen übergehen.
• Depressionen ihrerseits sind häufig von Ängsten begleitet. Nicht selten steigern sich diese bis zur Panik.
• Das Depersonalisationssyndrom kann Betroffene so stark verunsichern, dass sich eine Panikstörung aufsattelt.
• Vor allem ängstlich-vermeidende und abhängige Persönlichkeiten haben ein erhöhtes Risiko, Panikzustände zu erleiden.
• Alkohol- Tabletten- und Drogensucht können als pathologische Bewältigungsversuche von Angststörungen entstehen. Oder aber die Sucht war zuerst da; und ihre Folgen schwächen den Kranken soweit, dass sich eine verborgene Angstbereitschaft Bahn bricht. Nicht selten wird eine erste Panikattacke durch Entzugs- oder Intoxikationserscheinungen ausgelöst.

6. Lösungsstrategien

Bei der Behandlung der Panikstörung kommen medikamentöse und psychothera­peutische Methoden zur Einsatz. Darüber hinaus ist regelmäßiges Ausdauertraining zu empfehlen: Joggen, Radfahren, Schwimmen etc.

6.1. Medikamentöse Behandlung

Ein wichtiges Standbein bei der Behandlung der Panikstörung ist der Einsatz von Psychopharmaka. Dabei kommen Antidepressiva und Tranquilizer zum Einsatz. Als Mittel der 1. Wahl gelten die SSRI (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin und Paroxetin) sowie das SNRI Venlafaxin. Wegen des höheren Risikos, problematische Nebenwirkungen zu verursachen, wird das trizyklische Antidepressivum Clomipramin nur eingesetzt, wenn SSRI und SNRI versagen.

Im Gegensatz zu den Antidepressiva, deren Wirkung sich erst im Laufe von Wochen aufbaut, wirken Benzodiazepine sofort. Das ist verführerisch. Da Benzodiazepine jedoch eine hohe Suchtgefahr mit sich bringen, wird man bei ihrem Einsatz zögerlich sein. Man muss darauf achten, dass es im Laufe der Zeit nicht zur Dosissteigerung kommt. Immerhin: Vielen Panikpatienten gibt die Gewissheit, ein Benzodiazepin als Notfallmedi­kament bei sich zu tragen, so viel Sicherheit, dass eine Panikattacke erst gar nicht aufkommt.

Haben die bislang genannten Optionen keinen Erfolg, sind die medikamentösen Möglichkeiten nicht am Ende. Gemäß dem Expertenkonsens der ⇗S3-Leitlinie zur Behandlung der Panikstörung (pdf) sind folgende Varianten denkbar:

• andere trizyklische Antidepressiva (TZA): Doxepin, Imipramin, Nortrilen
• andere SSRI: Fluoxetin
• andere Antidepressiva: Mirtazapin, Moclobemid
• Opipramol, Hydroxyzin
• Kombination von SSRI mit TZA
• Olanzapin als Monotherapie oder in Kombination mit SSRI bzw. TZA
• Monotherapie mit Valproat
• Kombination von Valproat und Clonazepam
• Kombination von Lithium und Clomipramin
• ungewöhnliche Varianten: Inositol oder Augmentation eines SSRI mit Pindolol

6.2. Psychologische Bewältigung

Auch wenn auf Pharmaka, die in den Hirnstoffwechsel eingreifen, nur in begründeten Fällen verzichtet werden muss: Die Panikstörung ist primär ein psychologisches Problem. Deshalb spielen Psychotherapie und Selbsthilfe bei ihrer Bewältigung eine große Rolle. Zentrale Ziele beider Methoden sind...

1. Abbau grundlegender Befürchtungen
2. Aufhebung der typischen Vermeidungsstrategien, die Panikkranke oft anwenden

6.2.1. Abbau grundlegender Befürchtungen

Die grundlegenden Befürchtungen haben vor allem mit dem Selbstbild des Kranken zu tun. Glaubt er überwertig, von Sympathie und Zustimmung des sozialen Umfelds abhängig zu sein, neigt er dazu, den Ausdruck seiner Impulse übermäßig zu kontrollieren. Das führt zu...

• verminderter Bedürfnisbefriedigung und wachsender Unzufriedenheit
• Befangenheit im Umgang mit anderen
• Anfälligkeit für depressive Verstimmungen
• Anwachsen innerseelischer Anspannung

Da grundlegende Befürchtungen Brutstätte späterer Panik sind, ist deren Betrachtung und Aufarbeitung ein wichtiges Ziel der Psychotherapie.

6.2.2. Vermeidung von Vermeidungsstrategien

Das wesentliche psychodynamische Problem, das Panikstörungen im weiteren Verlauf chronifizieren lässt, ist der Versuch des Kranken, Ängste grundsätzlich zu vermeiden. Panik ist ein Gefühl maximaler Angst. Aus der Sorge heraus, dass sich aus kleinen Ängsten große entwickeln, versucht der Vermeidungsstratege dreierlei:

1. möglichst alle Situationen zu vermeiden, bei denen die Gefahr einer Panikattacke erhöht sein könnte
2. möglichst alle Situationen zu vermeiden, in denen das Erleiden einer Panikattacke besonders peinlich wäre
3. Angstgefühle grundsätzlich zu verdrängen

Das Problem: Vermeidungsmuster der oben genannten Art mögen vereinzelte Panikzustände verhindern, langfristig führen sie zum Gegenteil.

• Sie verengen den Handlungsspielraum, sodass eine entlastende Bedürfnis­befriedigung aus eigener Kraft immer schwieriger wird.

• Sie erzeugen eine phobische Störung besonderer Art: Die Angst vor der Angst. Der Kranke fürchtet sich vor einem Teil seiner selbst. Je mehr er seinem Inneren misstraut, desto mehr lebt er in einem Gefühl chronischer Unsicherheit, das bei allfälligen Auslösern in eine Panikattacke eskalieren kann.

Sorgen Sie dafür, dass Ihr Vermeidungsverhalten nicht zu einer Falle wird, die Sie im Brennpunkt der Ängste einsperrt. Suchen Sie nach leichten Angstgefühlen. Schenken Sie solchen Gefühlen Beachtung. Versuchen Sie nicht, sich von Ängsten ständig abzulenken. Sie werden entdecken, dass Ängste tatsächlich nur Episode sind: eingeschobene Nebensächlichkeiten, die keine Macht über Sie haben, wenn Sie sich nicht von eingebildeten Ziegenböcken ins Bockshorn jagen lassen. Vertreiben Sie Ziegen und Götter vom Olymp.