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Neuroleptika / Antipsychotika

• Der Sinn einer vorbeugenden Medikation wird von vielen Patienten, die an einer Psychose erkrankt sind, unterschätzt. Wegen potenzieller Folgeschäden sollte die Indikation zu einer Langzeitmedi­kation jedoch stets individuell eingeschätzt werden.

• Drogen sind ein Risikofaktor bei der Auslösung und Verschlimmerung von Psychosen. Zum Teil werden sie aber auch eingenommen, um psychotische Symptome zu dämpfen. Beson­ders kritisch zu bewerten sind halluzinogene (LSD, Meskalin, Psilocybin, Psilocin) und potenziell halluzinogene Drogen (Cannabis) sowie stimulierende Substanzen (Kokain, Amphetamine).

• Die Wirkung von antipsychotischen Medikamenten kann durch Rauchen erheblich abgeschwächt werden. Umgekehrt heißt das: Viele Patienten rauchen, um störende Nebenwirkungen zu dämpfen. Auch das kann zu einer erhöhten Sterblichkeit unter Neuroleptika­behandlung beitragen.

1. Einteilung

Die Hauptsymptome der Psychosen sind...

• Halluzinationen, also Trugwahrnehmungen
• Ich-Störungen, also fehlerhafte Zuordnungen von Erlebnisinhalten (Innerseelisches wird der Außenwelt zugeordnet)
• Paranoides Erleben, also egozentrische Fehldeutungen von Umfeldereignissen, die meist als feindselig empfunden werden: Verfolgungswahn, Beziehungsideen (= Glaube, überwacht oder beobachtet zu werden. Die Leute reden über mich. Das Fernsehen sendet mir Botschaften. Ich werde abgehört.)

Man geht davon aus, dass diesen Symptomen Stoffwechselstö­rungen im Gehirn zugrunde liegen. Gemäß der Dopaminhypothese werden produktiv-psychotische Symptome durch eine Überaktivität sogenannter dopaminerger Synapsen in bestimmten Hirnarealen verursacht. Neuroleptika, auch Antipsychotika genannt, sind Substanzen, die solche Stoffwechselvorgänge im Zentralnervensystem beeinflussen. Sie schwächen die dopaminerge Reizübertragung ab und wirken somit antidopaminerg. Neuroleptika können in zwei Gruppen aufgeteilt werden:

1. typische bzw. klassische Neuroleptika
   • Benperidol, Bromperidol, Chlorprothixen, Flupentixol, Fluphenazin, Fluspirilen, Haloperidol, Levomepromazin, Melperon, Perazin, Pipamperon, Pimozid, Promethazin, Sulpirid, Thioridazin.
2. atypische Neuroleptika
   • Asenapin, Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Zotepin.

Das Adjektiv atypisch kündigt dabei an, dass die typischen Nebenwirkungen der klassischen Neuroleptika seltener oder gar nicht hervorgerufen werden. Die typischen Neuroleptika werden weiter unterteilt:

1. hochpotent, also wirksam bei niedriger Dosierung
2. mittelpotent, also wirksam bei mittlerer Dosierung
3. niederpotent, also wirksam bei hoher Dosierung

2. Nebenwirkungen

Mit Ausnahme des Serotoninsyndroms sind alle Nebenwirkungen, die bei den Antidepressiva genannt wurden, auch bei der Behandlung mit Neuroleptika möglich. Zusätzlich werden vor allem bei den typischen Neuroleptika gehäuft auch unwillkürliche Bewegungen (z. B. Blick- Schlund- und Zungenkrämpfe = EPMS), Akathisie (extreme Unruhe, Sitzunruhe) sowie Parkinsonsyndrome mit Muskelsteifigkeit und Zittern beobachtet. Im Allgemeinen gilt, dass hochpotente Neuroleptika diese Nebenwirkungen öfter als niederpotente Neuroleptika verursachen. Dafür machen die Letztgenannten oft müde und wirken blutdrucksenkend, sodass Kollapszustände zu befürchten sind.

Studien ^[1] belegen ebenfalls, dass Neuroleptika, kumulativ zunehmend mit der insgesamt eingenommenen Menge zu einer Verminderung der grauen Hirnsubstanz (Hirnatrophie) im Frontalhirnbereich führen. Da dies als schwerwiegende Nebenwirkung gelten muss, sollten Neuroleptika nur in minimal notwendiger Dosis und nach individueller Abwägung der Vor- und Nachteile dauerhaft eingenommen werden.

Bei einigen Neuroleptika sind Gefährdungsmomente bekannt, die eine spezielle Aufmerksamkeit erfordern:

• Clozapin
  • Vermehrte Blutbildkontrollen nötig wegen erhöhter Gefahr von Blutbildungsstörungen
  • Überdurchschnittliches Risiko für Krampfanfälle
  • Gefahr des Atemstillstands bei Kombination mit Benzodiazepinen
• Olanzapin
  • Gefahr von Blutzuckererhöhung und Fettstoffwechselstörungen
  • Oft massive Gewichtszunahme
• Amisulprid
  • Störungen der Hormonproduktion mit nachfolgendem Milchfluss der Brustdrüse und sexuellen Fehlfunktionen
• Ziprasidon
  • Erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen
• Sertindol
  • Stark erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen

3. Anwendungsbeschränkungen / Kontraindikationen

Auch die Kontraindikationen, also die Krankheiten und Umstände, bei denen Neuroleptika nur mit großer Vorsicht oder gar nicht eingesetzt werden sollten, überdecken sich zum großen Teil mit denen der Antidepressiva. Zu nennen sind insbesondere:

• bekannte Allergie gegen die Substanz
• Engwinkelglaukom / Grüner Star
• Prostatavergrößerung mit Restharnbildung
• Herzinfarkt
• akute Vergiftung mit zentraldämpfenden Pharmaka oder Alkohol
• schwere Leberfunktionsstörung
• schwere Nierenfunktionsstörung
• erhöhte Krampfbereitschaft / Epilepsie
• Erkrankungen der blutbildenden Organe
• akuter Harnverhalt (Harnverhaltung, Ischurie)
• Parkinsonerkrankung

Dementsprechend sollten die gefährdeten Organsysteme auch bei der Behandlung mit Neuroleptika durch Kontrolluntersuchungen überwacht werden.

4. Wechselwirkungen

Treffen Psychopharmaka im Körper mit anderen Substanzen zusam­men, kann es zu verschiedenartigen Wechselwirkungen kommen. Sie werden in pharmakokinetische und pharmakodynamische Wirkungen unterteilt. Die Beachtung der Wechselwirkungen ist bei der Wahl des Neuroleptikums von großer Bedeutung, da es bei manchen Kombinationen zu gefährlichen Komplikationen kommen kann.

Wird der Patient bereits mit vielen verschiedenen Medikamenten behandelt, zum Beispiel wegen körperlicher Begleiterkrankungen, kann die Wahl eines geeigneten Neuroleptikums schwierig werden.

4.1. Pharmakokinetisch

Pharmakokinetisch nennt man Wechselwirkungen, die durch Veränderung der Aufnah­me, der Verteilung im Körper, der Verstoffwechselung und der Ausscheidung bewirkt werden. Die größte Rolle spielt dabei der Abbau der Medikamente durch körpereigene Enzyme. Im Fall der Psychopharmaka handelt es sich meist um die Varianten des Cytochrom-P450-Enzyms, also um seine Isoenzyme. Bisher sind etwa 60 Cytochrom-Varianten bekannt. Viele Substanzen sind sowohl Substrate als auch Induktoren oder Inhibitoren der entsprechenden Enzyme.

Kommt es zu einer Enzyminduktion, also zu einer verstärkten Enzym­wirkung, wird der Abbau jener Medikamente beschleunigt, die Substrate des Enzyms sind. Das wiederum schwächt deren Wirkung ab.

Kommt es zu einer Enzyminhibition, also zu einer abgeschwächten Enzym­wirkung, wird der Abbau jener Medikamente verlangsamt, die Substrate des Enzyms sind. Das kann zu überschießenden Wirkungen und Nebenwirkungen führen.

4.2. Pharmakodynamisch

Zu gefährlichen Wechselwirkungen kann es auch kommen, wenn sich die jeweiligen Nebenwirkungen mehrerer Substanzen überlagern oder aufsummieren. Solche Effekte nennt man pharmakodynamisch. Sie können zum Zusammenbruch des Immunsystems, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheitszuständen (Delir), Störungen der Bewegungskoordination (Dyskinesien), Zerstörung der Leber oder zu Krampfanfällen führen.

5. Dosierung

Die Dosierung der Neuroleptika erfolgt individuell. Die benötigten Dosen hän­gen von der Substanz, der Symptomatik und der persönlichen Sensibilität des Patienten ab. Generell gilt, dass die Dosis in der Akutbehandlung höher liegt als in der Langzeitbehandlung bzw. der Rezidivprophylaxe. Besonders bei der Rezidivprophylaxe ist es manchmal sinnvoll, die Medikamente als Depotmedikation zu verordnen. Dabei werden sie in regelmäßigen Abständen von 1-4 Wochen als Depotspritze verabreicht. Folgende Tabelle zeigt häufig verordnete Dosierungen wichtiger Neuroleptika.

Werden oral verabreichte Neuroleptika auf Depot-Präparate umgestellt, sind pharmako­kinetische Eigenschaften zu berücksichtigen, um einen möglichst reibungslosen Über­gang zu gewährleisten.

6. Rezidivprophylaxe

Besonders bei der Pharmakotherapie der Psychosen stellt sich die Frage einer sogenannten Rezidivprophylaxe. Darunter versteht man eine Fortsetzung der Medikation nach Abklingen der akuten Symptome; um Rückfälle zu verhindern.

Die Entscheidung, ob eine vorbeugende Langzeitmedikation sinnvoll ist, kann nicht einheitlich für alle Patienten getroffen werden, da Neuroleptika teils erhebliche Nebenwirkungen haben und der Nutzen einer Dauermedikation stets unter Berücksichtigung potenzieller Schäden abzuwägen ist.

Immerhin ist es möglich, Kriterien zu formulieren, die eine Entscheidung für oder gegen eine Langzeitmedikation erleichtern.

• Merkmale, die eher für eine Dauermedikation sprechen:

  • Eigen- und/oder Fremdgefährdung im akuten Schub
  • Verlust der Krankheitseinsicht im Schub
  • Schwere Symptomatik mit langdauernden Krankheitsphasen
  • Drohende soziale Desintegration durch Akutsymptome

• Merkmale, die eher gegen eine Dauermedikation sprechen:

  • Schwerwiegende Nebenwirkungen
  • Gefahr schwerwiegender Wechselwirkungen mit Medikamenten, die wegen körperlicher Erkrankungen unverzichtbar sind
  • Seltene, kurze und symptomarme Schübe
  • Fähigkeit des Patienten zu eigenverantwortlichem Handeln bei erneuten Symptomen; z.B. frühzeitig medikamentös gegenzusteuern (Frühinterventionsstrategie)
  • Beibehaltung der Krankheitseinsicht im akuten Schub
  • Fähigkeit zur doppelten Buchführung: Dabei ist der Patient in der Lage, psychotisches und normalpsychologisches Erleben intellektuell zu unterscheiden und sich trotz psychotischer Erlebnisse angepasst zu verhalten.

7. Routineuntersuchungen

Um die Gefahr gefährlicher Nebenwirkungen zu vermindern, ist es sinnvoll, vor und während einer Behandlung mit Antipsycho­tika Routineuntersuchungen durchzuführen. Art und Häufigkeit hängen von der eingesetzten Substanz ab. Untenstehende Tabelle gibt einen geringfügig modifizierten Überblick empfohlener Untersuchungen gemäß Otto Benkert und Hanns Hippius (Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, Springer 2009).

Beim Einsatz mancher Substanzen sind wegen der höheren Risiken auch häufigere bzw. weitere Kontrolluntersuchungen sinnvoll. Dazu gehören: Pimozid, Sertindol und Zotepin. Diese Substanzen spielen bei der antipsychotischen Behandlung heute nur eine untergeordnete Rolle.

Wegen der besonderen Risiken des Sertindol bezüglich eines Auftretens gefährlicher Herzrhythmusstörungen, sind beim Einsatz dieser Substanz alle drei Monate EKG-Kontrollen angezeigt; ebenso vor und nach jeder Dosiserhöhung.

8. Einnahmezeitpunkte

Um bei guter Verträglichkeit die beste Wirkung zu erzielen, ist es sinnvoll, bei der Behandlung mit Psychopharmaka das zeitliche Verhältnis zwischen Einnahme, Tageszeit und Nahrungsaufnahme zu beachten. Vor allem sedierende Substanzen nimmt man besser abends oder zur Nacht ein. Für Neuroleptika sind folgende Richtlinien zu nennen.

1. ↑ Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S et al:. Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 128-137.
   Aderhold V, Weinmann S, Hägele C, Heinz A: Frontale Hirnvolumenminderung durch Antipsychotika? Nervenarzt 2015; 86: 302-323.
2. ↑ Bei unauffälligen Befunden alle sechs Monate (laut Benkert & Hippius)

   Gemäß der zuletzt gültigen ⇗S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Schizophrenie [Verfasser: AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) im Konsens mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (⇗DGPPN), abgerufen am 19.11.2018] alle sechs Monate.

   Der britische National Health Service (NHS) schreibt in seinen Richtlinien zur Clozapin-Therapie (National standard for monitoring the physical health of people being treated with Clozapine) 2014 keine EEG-Untersuchungen vor.

   Laut Produktinformation von Leponex sind lediglich Patienten mit Epilepsie "engmaschig zu überwachen".

3. ↑ Bei Patienten über 60 und bei Vorliegen von Herz-Kreislaufproblemen
4. ↑ Bei unauffälligen Vorbefunden alle sechs Monate
5. ↑ Bei unauffälligen Vorbefunden alle zwölf Monate
6. ↑ Bei Patienten über 60 und bei Vorliegen von Herz-Kreislaufproblemen, bei Behandlung mit hochpotenten Butyrophenonen, Fluspirilen oder Ziprasidon auch öfter.
7. ↑ Wenzel-Seifert et al.: Psychopharmakaassoziierte QTc-Intervall-Verlängerung und Torsade de Pointes, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 687-93