Als Zwangssymptome werden Gedanken, Bilder und Impulse bezeichnet, die sich aufdrängen obwohl man sie für unsinnig hält. Bei dieser Sichtweise wird nur wenig beachtet, dass es der Kranke ist, der zu Zwangsmaßnahmen greift.

Wer kontrolliert, ist nicht zwangskrank. Am Zwang erkrankt, wer die Kontrolle über sein Kontroll­verhalten verliert.

Das Werkzeug des Zwangs ist der Wille. Zwangskranke sind meist willensstark. Sie erleben Ohnmacht oft nur gegen­über dem Symptom, das angeblich nicht zu ihnen passt.
Das Gefühl der Ohnmacht anzunehmen, im Eingeständnis, dass Ohnmacht zum eigenen Wesen gehört, ist der Schlüssel zur Tür des Zwingers.

Je mehr äußere Ordnung man meint erzwingen zu müssen, desto mehr innere Unordnung entsteht, wenn man scheitert.

Zwangsstörungen


  1. Begriffsbestimmung
  2. Typische Zwangsstörungen
  3. Persönlichkeitsmerkmale und Zwangssymptome
  4. Innerseelische Prozesse
  5. Zwang und Magie
  6. Therapie

1. Begriffsbestimmung

Das eigentliche Wesen des Zwangs kommt im Verb zwängen zum Ausdruck. Zwängen heißt zusammendrücken, einengen. Verwandt mit zwängen ist zwingen. Was zu etwas gezwungen wird, wird in eine Form gepresst, in die es ohne Zwang nicht passen würde.

Der Bedeutungsstrang des Einengens weist zugleich darauf hin, wie eng Zwang und Angst miteinander verschwistert sind. Auch Angst heißt eigentlich Beengung. Während der Ängstliche dazu neigt, Gefahren, vor denen er sich fürchtet, aus dem Weg zu gehen, versucht der Zwangskranke, möglichst alle Gefahren aus der Welt zu schaffen. Der Ängstliche zieht sich in den Teil der Welt zurück, der ihm gefahrlos erscheint. Der Zwangskranke verlangt von der Welt, gefahrlos zu werden... und er fordert von sich, die Welt gefahrlos zu machen. Angst ist defensiv. Zwang greift zur Verteidigung an. Er bewältigt Angst durch Gewalt.

2. Typische Zwangsstörungen

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) unterteilt Zwangsstörungen in sieben Kategorien. Die fünf wichtigsten sind:

Zwangsstörungen gemäß ICD-10-Klassifikation der WHO

Name ICD
Zwangsstörung (Zwangsneurose, Anankastische Neurose) F42.-
Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang F42.0
Vorwiegend Zwangshandlungen und Zwangsrituale F42.1
Zwangshandlungen und -gedanken gemischt F42.2
Zwanghafte [anankastische] Persönlichkeit F60.5

2.1. Grübelzwang

Grübelzwänge sind fast jedem bekannt. Es sind die lästigen Geister, die uns ins Bett verfolgen und uns dort drangsalieren wie sirrende Moskitos...

So schnell biegt man in die falsche Richtung ab. Tatsächlich verfolgen uns die Gedanken nicht. Vielmehr hören wir nicht auf, uns mit ihren Inhalten zu befassen. Wenn man sich als Opfer der Gedanken beschreibt und nicht als Täter des Grübelns, kommt man der Lösung des Problems nicht näher.


Entscheidungen

Gerade zwanghafte Persönlichkeiten tun sich mit Entscheidungen schwer. Sie wollen sicherstellen, dass ihre Entscheidung garantiert die richtige ist, also erkennbar nur die besten Früchte trägt. Die Folgen anstehender Entscheidungen kann man jedoch nicht vollständig absehen. Also überdenkt der Zwangskranke alles noch einmal, um das Unvorhersehbare doch vorherzusehen.

Zwangskranke beunruhigt, dass alle Formen im Fluss sind. Selbst Gebirge fließen durch die Wirklichkeit. Das Einzige, was nicht fließt, ist das Jetzt, an dem das Gebirge vorbeikommt und der Beobachter, der das Gebirge fließen sieht.
Ein achtsamer Leser könnte fragen, ob der Satz grammatikalisch korrekt ist. Ist es stimmig, vom Einzigen zu sprechen und dann zwei Begriffe aufzuzählen, die das Einzige bezeichnen: Jetzt und Beobach­ter? Es ist stimmig, wenn man die Präsenz des Beobachters als wesensgleich mit dem Präsens des Zeitpunkts auffasst.

Henne und Ei

Nicht immer ist klar, ob das Grübeln depressiv macht oder ob die Depression zum Grübeln führt.


Vorsorgekosten

In jeder Sicherheitsstrategie liegt die Gefahr der Verschwendung; wenn sie Risiken abdeckt, die nie eintreffen.


Grübelzwänge treten auf bei typischen Gelegenheiten auf:

Dann wird alles noch einmal - und noch einmal - im Geiste durchgekaut, obwohl man lieber seine Ruhe hätte.

Grübelzwänge treten häufig bei Depressionen auf. Der Kranke wälzt das Für und Wider gefürchteter Entscheidungen im Kopf umher. In der Phantasie diskutiert er endlos mit Leuten, deren Verhalten er nicht akzeptieren will. Wieder und wieder kehrt er gedanklich zu Ereignissen zurück, von denen er meint, dass sie nie hätten geschehen dürfen. Oder er malt sich in tausend Varianten Unglücke aus, die in der Zukunft auf ihn lauern. Das Wieder und Wieder des gedanklichen Kreisens ist ein Wider gegen die Wirklichkeit.

2.2. Zwangsgedanken

Klassische Zwangsgedanken sind wiederkehrende Bewusstseins­inhalte, oft verwoben mit bildhaften oder akustischen Vorstellungen, die sich um peinliche und sozial unangemessene Impulse drehen; oder um solche, die der Betroffene bei sich nicht wahrhaben will, weil sie nicht in sein Selbstbild passen. Dazu gehören vor allem sexuelle und aggressive Impulse; oder die Vorstellung, dass man sich unterwerfen könnte.

Es kann sich aber auch um den Impuls handeln, alles durchzuzählen, bestimmte Gedanken wie Zaubersprüche aufzusagen oder um die Melodien eines Ohrwurmes, den man nicht mehr aus dem Kopf bekommt.

2.3. Zwangshandlungen

Zwangshandlungen befassen sich mit Sicherheit, Sauberkeit und Ordnung. Typisch ist, dass der Kranke nicht nur einmal überprüft, was er sicherstellen will, sondern mehrfach. Im schlimmsten Fall kann er sich von dem, was er überprüft, kaum noch lösen. Gequält pendelt er zwischen Kontrolle und neuer Ungewissheit hin und her.

2.4. Zwangsrituale

Auch Zwangsrituale dienen der Sicherheit. Dabei absolviert der Kranke bestimmte Handlungsabläufe, weil er ohne absolviertes Ritual Angst hat, es könnte etwas Schlimmes passieren. Rational zweifeln die Kranken meist selbst daran, dass das Ritual gegen die vermeintliche Gefahr wirksam ist. Unterlassen sie es jedoch, werden sie prompt von neuer Angst bedrängt.

Zwangsrituale sind Zwangshandlungen mit vollständig magischem Charakter. Während die Zwangshandlung auf einen logischen Zusammenhang zwischen Tat und möglichem Zugewinn an Sicherheit verweisen kann, setzt das Zwangsritual auf Zauberei.

Darüber hinaus bestehen zwischen dem Zwangsritual und dem kulturellen Tabu spiegelbildliche psychodynamische Parallelen (Freud 1913). Beim Tabu muss angeblich etwas unterlassen werden, damit kein Unglück geschieht. Beim Zwangsritual muss angeblich etwas getan werden, damit das Unglück ausbleibt.

2.5. Gemischte Zwangsstörungen

Gemischte Zwangsstörungen sind häufig. Die Idee, dass die Tür womöglich nicht fest verschlossen ist, geht fließend in die nächste Kontrolle über. Gemischte Zwangsstörungen werden auch als Zwangsneurosen bezeichnet.

Ordnung und Zugehörigkeit

Im Einsatz des zwanghaften Menschen für Ordnung und Sauberkeit scheint sein Bedürfnis nach Zugehörigkeit durch. Unordnung durchbricht die Komposition der Harmonie. Sie erinnert daran, dass man nicht dazu gehören könnte.


Verkannte Komplexität

Im Eifer, sich vor jeder Gefahr abzu­sichern, wünscht sich der Zwangskranke klare Strukturen. Die vernetzte Dynamik der Wirklichkeit verkürzt er auf eine einfache Formel:

  • Aus einem Ereignis, das sich kurzfristig als ungünstig erweist, kann auch langfristig nichts Gutes entstehen.

Dieser Irrtum im Weltbild des Kranken führt dazu, dass er die Zügel nicht locker lassen kann.

3. Persönlichkeitsmerkmale und Zwangssymptome

Je nach Lage der Dinge können Zwangssymptome bei jeder Persön­lichkeitsvariante auftreten. Wer sich verunsichert fühlt, kann das unbehagliche Gefühl beseitigen, indem er kontrolliert. Angemessen eingesetzt verschafft Kontrolle Sicherheit. Im Übermaß verwendet, geht sie in Zwangssymptome über.

Die therapeutische Erfahrung zeigt, dass Zwangssymptome gehäuft mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen verbunden sind. Die sogenannte zwanghafte bzw. anankastische Persönlichkeit zeichnet sich durch betonte Ordnungsliebe und Gewissenhaftigkeit aus. Wegen ihrer großen Vorsicht kann sie sich nur schwer entscheiden. Im Kontakt wirkt sie emotional unbeweglich, halsstarrig und wenig kompromissbereit. Zu ihren Erlebnisweisen zählen Denkmuster, die sich wie isolierte Zwangshandlungen um Sicherheitsbedürfnisse drehen:

Während Zwangssymptome bei den übrigen Persönlichkeitsvarianten nur solange anhalten, bis die unmittelbare Verunsicherung in den Hintergrund tritt, ist das Bemühen um Kontrolle und Sicherheit bei der anankastischen Persönlichkeit so umfassend, dass sich Zwangssymptome verfestigen.

4. Innerseelische Prozesse

Zwangssymptome lassen sich als Kompromisslösungen des Psychologischen Grundkonflikts verstehen. Während bei Depression und Angst das Interesse an der Zugehörigkeit überwiegt, ist es beim Zwang anders. Hier steht der Impuls zur Selbstbestimmung im Vordergrund; ohne dass er sich endgültig durchsetzen kann. Zwangssymptome sollen verhindern, dass man durch Einmischung von außen oder gefürchtete Impulse von innen beherrscht und damit Gefahren ausgeliefert wird.

Zwangsverhalten führt oft in einen Teufelskreis. Eigentlich versucht der Zwangskranke über sich selbst zu bestimmen. Mit jeder neuen Kontrolle spricht er der vorherigen jedoch die Wirksamkeit ab. So verneint er die Effektivität eigenen Handels und damit die eigene Autonomie. Darauf reagiert er mit verstärkten Kontrollen.

Der Gesunde sagt: Schau an, ich bin anders, als ich dachte.

Der Kranke meint, er müsse sich in die Form zwingen, die er für richtig hält.

Schließlich verselbständigt sich das Zwangsritual, sodass der Kranke die Kontrolle über sein Kontrollverhalten verliert. Dann wird er vom eigenen Zwang mehr beherrscht, als er je von äußeren Faktoren oder gefürchteten Gefühlen beherrscht worden wäre.

Identifikation mit dem Ego

Zwangsgedanken entstehen durch die starre Identifikation mit dem Selbstbild und dem Kampf gegen alles, was dem Bild widerspricht. Im Selbstbild beschreibt die Person wie sie sein sollte.

Wer sich mit seinem Ego verwechselt, also dem Anwalt seiner Person, wird jede Abweichung von dem, was er für richtig hält, als Gefahr betrachten. Je gefährlicher das Ego etwas für den Bestand seines Selbstbilds eingeschätzt, desto heftiger wird es die Abweichung bekämpfen.

4.1. Kampf um die Kontrolle

Der Mensch hat verschiedene Organe: Leber, Nieren, Milz, Lunge, Herz, Speichel­drüsen... und das Gehirn. Jedem Organ kommt im Organismus eine Aufgabe zu, die ihm die Natur in 13 Milliarden Jahren harter Arbeit zugewiesen hat.

Um dem Gehirn für seine Simulationstätigkeit möglichst viele Optionen zu öffnen, hat der Himmel ihm die Freiheit des Denkens verliehen. Im Rahmen der Freiheit durchdenkt das Hirn probeweise auch Möglichkeiten, die keineswegs in jeder Lebenslage zur Umsetzung zu empfehlen sind. Manche Möglichkeiten sind:

abwegig Wenn Maja mich nicht erhört, muss ich meine Stelle aufgeben und auswandern.
ihrer Zeit voraus Jeder Prophetenglaube ist Gotteslästerung.
riskant Vielleicht wartet die Lockenmolle darauf, dass ich ihr tatsächlich an die Brüste fasse.
absurd Wenn ich auf dem Bürgersteig mit dem Fuß nicht immer die Ritzen treffe, geht die Welt unter.

Nicht jede Möglichkeit, die das Gehirn uns bewusst macht, ist dem Ego recht. Das liegt daran, dass sich das Ego sowohl mit dem Selbstbild als auch mit der Gedankenwelt identifiziert. Vom Ich denke, also bin ich, ist es nur ein Katzensprung bis zum Ich bin, was ich denke; will das aber nicht sein.

Das Zwangsgeschehen fängt nicht damit an, dass unpassende Gedanken auftauchen. Es beginnt, wenn das Ego die Freiheit des Denkens einzuschränken versucht und sich dazu mit dem Hirn in einen Machtkampf verwickelt.

Es ist ein Vorteil des Denkens, dass man in der gedanklichen Simulation gefahrlos Verläufe durchspielen kann, die man hinterher verwirft. Der zwanghafte Mensch weist seinen Vorstellungen aber so große Bedeutung zu, dass er bereits die Simulation für gefährlich hält.

Besser als das Denken ständig zu steuern, ist es, ihm Beachtung zu entziehen.


Wenn Sie sich mit Zwangssymptomen plagen, dann richten Sie Ihre Aufmerksamkeit auf das Gefühl, das jenseits von Tun und Denken verborgen liegt. Nehmen Sie es hin, ohne es zu bekämpfen. Es ist nur ein Gefühl. Sie selbst sind etwas anderes.

Wenn das Ego es nicht hinnimmt, dass das Gehirn seine Freiheit nutzt und Vorstellungen entwirft, die dem Selbstbild widersprechen, neigt es dazu, unliebsame Vorstellungen zu bekämpfen. Das Ego des Zwangskranken verhält sich wie ein Diktator, der die Pressefreiheit einschränkt. Es will verhindern, dass ihm das Gehirn gefürchtete Möglichkeiten und unangenehme Wahrheiten vor Augen führt. Dazu ersetzt es unerwünschte Vorstel­lungen durch willkürlich gewählte (Reaktionsbildung) oder es bildet sich ein, sein Denken habe magische Macht über die Welt.

4.2. Vom Festhalten und Loslassen

Zum Themenkreis der Zwanghaftigkeit gehört die Neigung, alles festzuhalten. Das betrifft gedankliche Inhalte und Entscheidungs­prozesse ebenso wie Geld oder Gegenstände des täglichen Gebrauchs.

4.3. Dienst an der Form

Der zwanghafte Impuls befasst sich mit Formen. Sie müssen so und so sein und auf keinen Fall anders. Die Ursache des Eifers, bestimmte Formen zu erzwingen, ist die einseitige Identifikation des Zwanghaften mit der eigenen Person. Der Zwanghafte blickt in sein Ego und zur Form, die es haben sollte. Er blickt nicht zu sich selbst, sondern zur Rolle, die er im Leben spielt.

Das Selbst ist formlos. Das weckt beim Zwanghaften Angst; und nicht nur bei ihm... Er glaubt: Was keine Form hat...

Wehrlos ausgeliefert sein möchte der Zwanghafte auf keinen Fall. Also macht er sich daran, seine Form so gründlich festzulegen, wie ein Burgherr, der mit aller Macht auf seine Selbstbestimmung pocht. Beim unermüdlichen Bau der bestmöglichen Burg wird der Herr zum Diener seines unverstandenen Freiheitsdrangs.

In den Augen des Zwanghaften besteht zwischen Sicherheit und Freiheit ein grundsätzlicher Konflikt. Freiheit deutet er stets als Gefahr. Tatsächlich sind beide aber zwiespältig ineinander verzahnt. Sicherheit ist Freiheit von Fremdbestimmung. Der Freie ist vor Fremdbestimmung sicher. Freiheit ermöglicht es, Gefahr erfolgreich zu begegnen. Unfreiheit gibt Sicherheit, macht das Leben aber zeitgleich riskant. Absolute Freiheit ist die höchste Sicherheit.

5. Zwang und Magie

Das Streben nach Sicherheit ist die wesentliche Triebfeder zwanghaften Denkens und Handelns. Um verschiedene Erscheinungsformen des Zwangs besser zu verstehen, lohnt es jedoch, die enge Verwandtschaft zwischen Zwang und Magie zu betonen. Erkennt man, dass ein gemeinsamer Nenner von Zwangsgedanken, Zwangsritualen sowie Grübelzwängen magische Vorstellungen über die Macht des Denkens sind, versteht man mehr von der Erkrankung und mehr vom fundamentalen Irrtum des egozentrischen Bewusstseins überhaupt.

Fundamentaler Irrtum

Das egozentrische Ich hält sich für gedankliche Präsenz. Da sein Selbst wirklich ist, glaubt es, Gedanken seien das in gleicher Weise. Es weist Gedanken mehr Wirklichkeit zu, als ihnen zukommt, weil es das absolute Selbst mit dem relativen verwechselt. Tatsächlich sind Gedanken an sich wirkungslos. Sie wirken nur soweit sie vom Ich anerkannt und umgesetzt werden.

Je weniger das Ich erkennt, dass es selbst nicht aus Gedanken besteht, desto weniger trennt es Vorstellung und Wirklichkeit. Je mehr es Vorstellung für Wirklichkeit hält, desto mehr glaubt es an die magische Macht der Gedanken. Es glaubt, dass Gedanken unmittelbar in die Wirklichkeit eingreifen; sie also gefährlich oder mächtig sind. Da wir in einen rational dominierten Zeitalter leben, ist der archaische Glaube an die magische Macht des Denkens in der Regel nicht bewusst.

6. Behandlung

Bei der Behandlung von Zwangsstörungen kommen sowohl Medikamente als auch psychotherapeutische Methoden zum Einsatz. Schwere Zwangsstörungen sind ausgesprochen quälend, sodass wegen des hohen Leidensdrucks an eine Kombination beider Ansätze gedacht werden kann.

6.1. Pharmakotherapie

Empfehlungsstufen

  • A = erste Wahl
  • B = zweite Wahl

Medikamentös werden in der Regel Antidepressiva eingesetzt. Oft sind hohe Dosen notwendig. Da sich die Wirkung der Medikamente meist erst verzögert einstellt (nach vielen Wochen), ist gerade bei Zwangsstörungen darauf zu achten, dass man den Behandlungsversuch nicht zu früh abbricht.

S3-Leitlinien

Pharmakotherapie der Zwangsstörungen (Quelle 2017)

Substanz Dosis (mg) Empfehlung Bemerkung
SSRI
Citalopram 20-40 A Vorsicht bei QTc-Verlängerung
Halbe Maximaldosis bei älteren Patienten
Escitalopram 10-20 A
Fluoxetin 20-60 A Sehr lange Halbwertzeit
Fluvoxamin 50-300 A Viele Wechselwirkungen
Paroxetin 20-50 A
Sertralin 50-150 A
SSNRI
Venlafaxin 75-225 B
TZA
Clomipramin 75-250 B Hohe Toxizität bei Überdosierung

Als Medikamente der dritten Wahl kommen in besonderen Fällen auch andere Psychopharmaka in Betracht: Neuroleptika (bei Psychosekranken und beim Versagen anderer therapeutischer Mittel) oder Benzodiazepine bei akuter Selbstmordgefahr. Die Zwangssymptomatik selbst wird durch Medikamente der dritten Wahl kaum je beeinflusst. Sie können jedoch Begleitsymptome der Zwangsstörung mildern.

Versuchen Sie nicht, die Wirklichkeit zu beherrschen. Dann werden Sie auch nicht von Ihrem Versuch, sie zu beherrschen, beherrscht.
6.2. Psychotherapeutische Behandlung

Zur Psychotherapie der Zwangsstörungen stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Bei isolierten Zwangshandlungen liegt ein verhaltens­therapeutischer Ansatz nahe. Dabei wird das ineffektive Zwangsverhalten gezielt umtrainiert.

Je komplexer die Zwangsstörung ist, desto wichtiger wird die kognitive, tiefen­psychologische Komponente des therapeutischen Vorgehens. Das gilt besonders für Patienten mit zwanghaften oder depressiven Persönlichkeitsmerkmalen.

Zwangssymptome dienen der Verdrängung gefürchteter Gefühle oder verleugneter Tatsachen. Dazu zählen Angst, Lust und sexuelle Begierden ebenso wie Wut und Ohnmacht. Wenn das Verhaltenstraining allein nicht reicht, um die Symptomatik aufzulösen, gilt es, die verdrängten Gefühle aufzudecken, die hinter dem Zwang und der Angst verborgen sind, die beim Unterlassen der Zwangssymptomatik aufkommt.

Parallel zur Aufdeckung der Gefühle werden die irreführenden Vorstellungen (= dysfunk­tionale Kognitionen) untersucht, aus denen das pathologische Fühlen erwächst. Akzeptiert der Kranke die Tatsachen, die er aus der Welt zwingen will, dass nämlich Wut oder Hass, Ohnmacht, Wollust oder Impulse zu verpönter Normabweichung in den Erfahrungshorizont seiner Persönlichkeit gehören, werden die Symptome überflüssig.