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Demenz

1. Symptome

Das Kernsymptom der Demenz (lateinisch de- = abnehmend und mens = Verstand) ist der Abbau geistiger Funktionen. Dazu gehören:

• Gedächtnis (Lang- und Kurzzeitgedächtnis bzw. Merkfähigkeit)
• Auffassungsvermögen, also die Fähigkeit, Bedeutung und Zusammenhang von Sachverhalten zu verstehen
• Orientierungsfähigkeit (zeitlich, örtlich, situativ, zur Person)
• Kritik- und Urteilsvermögen
• Lernfähigkeit
• Sprache (Aphasie, Wortfindungsstörungen)
• Logisch-abstraktes Denken, einschließlich der Rechenfähigkeit
• Steuerung komplexer Handlungsabläufe, wie Anziehen, Kochen, Schreiben (Apraxie)
• Fähigkeit, Gegenstände zu erkennen (Agnosie)

Meist beginnen Demenzen schleichend und verschlimmern sich über Jahre hinweg. Was mit leichten Gedächtnisstörungen beginnt, kann zum Verfall sämtlicher kognitiver Funktionen führen.

Kognitive Funktionen sind die Verstandes­funktionen: von lateinisch cognoscere = erkennen.

Im Verlauf der Erkrankung werden die Betroffenen oft pflegebedürftig. Die Fähigkeit, sich gezielt mit dem Umfeld auszutauschen, geht Schritt für Schritt verloren. In schweren Fällen verharrt der Kranke in völliger Teilnahmslosigkeit oder macht durch ungesteuerte Unruhe auf sich aufmerksam.

Parallel zu den Kernsymptomen treten Nebensymptome auf. Dabei handelt es sich um Störungen...

• des Antriebs,
• der Schlafregulation,
• der Emotionen,
• der Wahrnehmung,
  und
• der zwischenmenschlichen Interaktion.

2. Einteilung und Ursachen

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) teilt die Demenzen nach ihrer Ursache ein. Demenz kann sowohl bei Erkran­kungen auftreten, die unmittelbar das Gehirn betreffen, als auch bei Erkrankungen anderer Organe, deren Folgen die Funktion des Gehirnes stören.

2.1. Alzheimer-Krankheit

Die mit Abstand häufigste Demenz ist die vom Alzheimer-Typ. Man unterscheidet Verläufe mit frühem Beginn (40.-65. Lebensjahr), spätem Beginn (nach dem 65. Lebensjahr) und atypische Formen. Beginnt die Erkrankung früh, ist der Verlauf schnell und schwer. Formen mit spätem Beginn werden auch als senile Demenz bezeichnet. Bei einem Drittel der 90-Jährigen sind zumindest leichte demenzielle Störungen feststellbar.

Typisch für die Alzheimer-Demenz ist der unauf­fällige Beginn. Anfangs kann der Betroffene Stö­rungen der Merkfähigkeit, der Konzentration sowie Wortfindungsstörungen noch überspielen. Seine Persönlichkeit bleibt lange intakt, sodass die Umgebung den Rückgang der kognitiven Fähig­keiten zunächst übersieht.

Im Laufe der Zeit kommen Beeinträchtigungen alltagspraktischer Fähigkeiten sowie Orientierungsstörungen hinzu. Die Persönlichkeits­züge vergröbern sich oder verflachen.

Bei der Alzheimer-Krankheit kommt es zu einer Funktionsstörung der Nervenzellen, die mit einer Einlagerung krankhafter Eiweißstoffe (neurofibrilläre Ablagerungen des Zellskelettproteins Tau und A4-Amyloid-Plaques) in der Nervenzelle vergesellschaftet ist. Im Laufe der Zeit entwickelt sich ein messbarer Schwund an Hirnsubstanz, der durch eine Computertomographie nachgewiesen werden kann.

Trotz intensiver Forschung ist die Ursache der Erkrankung nicht abschließend auf­geklärt. Die familiäre Häufung belegt die Bedeutung erblicher Faktoren (z.B. genetische Variante mit APOE4-Allel).

2.2. Vaskuläre Demenz

Vaskuläre Demenzen sind die zweithäufigste Form. Sie entstehen durch Störung der Blutversorgung im Zentralnervensystem. Entweder treten sie plötzlich auf, als Folge eines Gefäßverschlusses oder einer Blutung im Gehirn (Schlaganfall), oder sie sind Folge kleiner Durchblutungsstörungen, deren Schäden sich im Laufe der Zeit summieren.

Neben plötzlichem Beginn oder sprunghaften Verschlechterungen sind für vaskuläre Demenzen neurologische Ausfallserscheinungen typisch. Es kommen Halbseitenlähmungen, Gefühlsstörungen, Sehstörungen und Bewusstseins­trübungen vor.

Das Risiko, später eine Demenz vom vaskulären Typ zu erleiden, wird durch alle Faktoren erhöht, die zu Erkrankungen der Blutgefäße beitragen. Je nach Lage der Hirnschäden unterscheidet man kortikal betonte von subkortikal betonten vaskulären Demenzen.

Entsprechend dem Verlauf spricht man von...

• Post-Infarkt-Demenz
  Nach einem schweren Schlaganfall
  
  
• Multiinfarkt-Demenz
  Nach mehreren kleinen Infarkten (im Vorfeld transitorische ischämische Attacken (TIA), das heißt: neurologische Ausfallserscheinungen, die sich vollständig zurückbilden)
  
  
• Subkortikaler vaskulärer Enzephalopathie
  Durch schleichende Schädigung subkortikaler Hirnregionen bei Bluthochdruck (oft Antriebsminderung oder abweisendes Verhalten)

2.3. Frontotemporale Demenz (Morbus Pick)

Bei der frontotemporalen Demenz entwickelt sich ein Schwund an Nervenzellen im Bereich des Stirnhirns (= frontal) und der Schläfenlappen (= temporal). Da diese Hirnregionen mit Verhaltenssteuerung und Gefühlserleben befasst sind, macht sich die frontotemporale Demenz durch frühzeitige Veränderungen der Persönlichkeit bemerkbar.

Das Verhalten wird distanzlos. Hemmungen, die bisher den Umgang des Kranken mit Bezugspersonen moduliert haben, fallen weg. Der Kranke missachtet soziale und moralische Normen. Die Persönlichkeitsstruktur vergröbert sich. Kognitive Störungen, wie zum Beispiel Gedächtniseinbußen oder Denk- und Urteilsstörungen treten erst in zweiter Linie auf.

Bei der frontotemporalen Demenz ist das cholinerge Defizit gering. Stattdessen zeigen sich Störungen im serotonergen sowie im dopaminergen Botenstoff-System.

2.4. Parkinson-Demenz

Fast bei der Hälfte aller Parkinsonkranken treten im späteren Verlauf auch demenzielle Symptome auf. Die Symptome ähneln teils denen der Alzheimer-Demenz, teils weichen sie davon ab.

Während die Alzheimer-Demenz schleichend mit Gedächtnisstörungen beginnt, kommt es bei der Parkinson-Demenz frühzeitig zu optischen Halluzinationen, Wahn, Störungen der Aufmerksamkeit und wechselnden Bewusstseinstrübungen. Auffällig sind gehäufte Stürze durch Kollapszustände. Erst später machen sich auch Gedächtnisstörungen bemerkbar.

Bei der Parkinson-Demenz findet man in den Hirnzellen neben den typischen Alzheimer-Fibrillen zusätzlich sogenannte Lewy-Körperchen. Darunter versteht man spezifische Einschlusskörper, deren Menge dem Ausmaß der kognitiven Störungen entspricht.

2.5. Demenz mit Lewy-Körperchen

Möglicherweise ist die sogenannte Demenz mit Lewy-Körperchen keine eigene Krankheit, sondern eine Verlaufs­variante der Parkinson-Demenz. Jedenfalls ähneln sich sowohl die Symptome als auch der Befund spezifischer Einschlusskörper in den Hirnzellen.

Um die eine Krankheit von der anderen zu unterscheiden, hat man die 1-Jahres-Regel formuliert:

• Treten die Parkinson-typischen Störungen der Bewegungssteuerung mehr als ein Jahr vor der Demenz auf, spricht man von einer Parkinson-Demenz.
• Tritt die Demenz vor den Bewegungsstörungen oder im ersten Jahr danach auf, spricht man von einer Demenz mit Lewy-Körperchen.

2.6. Rückbildungsfähige Demenzen

Viele Demenzen sind weitgehend irreversibel, also nicht rückbildungsfähig. Dazu gehören vor allem solche vom Alzheimer-Typ, vaskuläre Demenzen und deren Mischformen. Daneben gibt es eine Vielzahl weiterer Ursachen.

Neben den irreversiblen Demenzen gibt es auch solche, die bei Behandlung der Grunder­krankung, die das demenzielle Bild hervorruft, rückbildungsfähig sind.

Um heilbare von unheilbaren Formen zu unterscheiden, ist vor allem bei Personen, die frühzeitig an Demenzsymptomen erkranken, eine umfangreiche Diagnostik erforderlich. Dazu gehören:

• Bestimmung zahlreicher Blutparameter
• Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) durch Lumbalpunktion
• EEG
• Bildgebende Untersuchungen des Gehirns: Computertomographie (CCT), Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)

3. Abgrenzungen

Schädigungen des Zentralnervensystems können psychiatrische Symptome nach sich ziehen, die zu kognitiven Veränderungen führen, ohne dass es stimmig erscheint, von einer Demenz zu sprechen. Das gilt für ein isoliertes Nachlassen der Merkfähigkeit ebenso wie für gewisse Veränderungen im Erleben, Verhalten und der Persönlichkeits­muster, die auch bei der echten Demenz gehäuft als Nebensymptome (s.o.) auftreten. Man spricht dann von...

• Anderen psychischen Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit (ICD-10: F06)
• bzw.
• Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10: F07)

3.1. Leichte kognitive Störung

Mit zunehm­endem Alter erleben die meisten Menschen leichte Störungen ihrer kogni­tiven Leistungsfähigkeit, ohne dass das eine ernst zu nehmende Gefährdung ihrer Selbständigkeit und Einbettung ins soziale Umfeld bedeutet. Übliche Symptome dieser Störung sind:

• Leichte Gedächtnisstörungen (vor allem Namen)
• Konzentrationsstörungen
• Erhöhte Ermüdbarkeit bei geistigen Anstrengungen
• Verminderte Lernfähigkeit

Die leichte kognitive Störung (auch MCI, also mild cognitive impairment genannt) kann Ausdruck all jener Ursachen sein, die auch den Boden für eine echte Demenz bilden. Obwohl das Risiko, eine Demenz zu entwickeln, höher ist, wenn bereits leichte kognitive Störungen vorliegen, ist der Übergang keineswegs die Regel.

3.2. Hirnorganisches Psychosyndrom

Hirnorganisches Psychosyndrom (ICD-10: F06.9) ist ein übergeordneter Begriff zur Benennung organisch bedingter Veränderungen des Verhaltens, Erlebens und der Persönlichkeitsmuster. Er kann verwendet werden, wenn kein Symptom soweit im Vordergrund steht, dass eine spezifische Diagnose gestellt werden kann. Betroffen sind vor allem...

• Antrieb
• Kommunikation und Beziehungsgestaltung
• Impulskontrolle
• affektive Modulation

4. Diagnostik

Nicht immer sind die Symptome einer Demenz auf Anhieb erkennbar. Gerade im Anfangsstadium jener Formen, die sich schleichend entwickeln, werden sie oft übersehen.

Auf die zunehmende Einschränkung ihrer geistigen Fähig­keiten reagieren viele ältere Menschen zunächst mit unspe­zifischen Störungen des Befindens. Oder das Zusammenleben in der Gemeinschaft wird schwieriger. Dann ist es sinnvoll, diagnostische Tests anzuwenden, da der frühzeitige Einsatz eines Antidementivums oder andere therapeutische Maßnah­men angezeigt sein können.

Während für die Forschung komplexe Tests entwickelt wurden, sind im medizinischen Alltag Methoden erforderlich, die leicht anzuwenden sind; zum Beispiel:

• Uhrentest

  Beim Uhrentest wird der Patient gebeten, das Bild einer Uhr mit 12 Stundenmarkierungen und zwei Zeigern zu zeichnen, die auf eine beliebige Uhrzeit ausgerichtet sind. Dabei fallen demenzielle Störungen auf, die im Alltag kaum auszumachen sind.

• Buchstabieren von Wörtern (vorwärts oder rückwärts)

• Wortfindungstests

  • Benennung gezeigter Gegenstände
  • Aufzählen von Gegenständen einer vorgegebenen Kategorie (Nennen Sie fünf Obstsorten.)

• Mini-Mental-Status-Test nach Folstein

  Der MMST ist komplexer. Durch bis zu neun Aufgaben werden die kognitiven Fähigkeiten genauer untersucht.

  1. Örtliche und zeitliche Orientierung: Welcher Tag ist heute? Wo sind wir?
  2. Unmittelbare Merkfähigkeit: Nachsprechen von Wortserien (Zimmer, Sonne, Apfelbaum)
  3. Konzentrationsfähigkeit: Ziehen Sie beginnend bei 100 immer wieder 7 bzw. 3 ab. Wie heißt die Zahlenserie (93, 86, 79, 72...)?
  4. Erinnerungsfähigkeit (Welche Wörter hatten wir eben genannt?)
  5. Sprachvermögen (Wie heißt dieser oder jener Gegenstand?)
  6. Ausführen zusammenhängender Anweisungen: (Falten Sie dieses Papier dreimal und legen Sie es beiseite.
  7. Lesen
  8. Schreiben
  9. Räumliches Auffassungsvermögen: Kopieren einer geometrischen Figur

Oft müssen nur Teile des MMST durchgeführt werden, um eine Demenz im Frühstadium aufzudecken.

5. Behandlung

Bei der Behandlung der Demenz sind medikamentöse und nicht-medikamentöse Ansätze zu unterscheiden. Zu den nicht-medikamentösen Verfahren gehören:

• Trainingsprogramme zur Aktivierung höherer kognitiver Funktionen; insbesondere Gedächtnistraining
• Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu Erhalt und Verbesserung alltagspraktischer Fähigkeiten
• Körperlichen Aktivität, Tanztherapie
• Kunsttherapeutische Ansätze: Musiktherapie, Gestaltungstherapie
• Maßnahmen zur Stimulation der sensorischen Wahrnehmung: Aromatherapie, Lichttherapie, Massagen, Berührungstherapie
• Milieutherapie: Anpassung des physischen und sozialen Umfelds an die Bedürfnisse des Demenzkranken

Zur medikamentösen Behandlung werden verschiedene Substanzen eingesetzt:

• Antidementiva

  Man geht davon aus, dass bei der Mehrzahl der Demenzen (nämlich denen vom Alzheimer-Typ, vielen Mischformen, der Parkinson-Demenz und der Demenz mit Lewy-Körperchen) eine Störung im Stoffwechsel des Botenstoffs Acetylcholin vorliegt. Hier setzen Wirkstoffe an, die durch die Hemmung des Enzyms Acetylcholinesterase den Spiegel des Botenstoffs anheben. Zu nennen sind Donepezil, Galantamin und Rivastigmin.

  Ein weiterer Ansatzpunkt zur Beeinflussung der demenziellen Entwicklung liegt am NMDA(Glutamat)-Rezeptor. So kann durch Memantine das glutamaterge Transmittersystem heruntergeregelt werden, was zu einem verbesserten Gleichgewicht der zentralnervösen Regulation zu führen scheint.

  Ein weiterer Therapieansatz liegt in der Hemmung des Kalziumeinstroms in die Hirnzellen durch Nimodipin.

• Sonstige Psychopharmaka

  Findet man zusätzlich zu den Kernsymptomen der Demenz begleitende Nebensymptome von denen ein erheblicher Leidensdruck für den Patienten und/oder erhebliche Belastungen für die Bezugspersonen ausgehen, wird der Einsatz weiterer Psychopharmaka zu erwägen sein. Zu nennen sind:

  • Antidepressiva
    Bei Depressionen und Angstzuständen (z.B. Sertralin, Citalopram, Mirtazapin)

  • Neuroleptika
    Bei Unruhezuständen, psychotischen Entgleisungen, ungesteuertem und aggressivem Verhalten (z.B. Risperidon, Melperon, Pipamperon, Quetiapin)

    Quetiapin wird gehäuft bei Parkinson-Demenz und bei Demenz mit Lewy-Körperchen eingesetzt, wenn es dabei zu Halluzinationen oder Wahn kommt. Im Gegensatz zu anderen Neuroleptika ist bei Quetiapin die Gefahr heftiger Nebenwirkungen und der Verstärkung der Demenz geringer.

  • Beruhigungs- und Schlafmittel
    Bei schweren Schlafstörungen (z.B. Zolpidem, Zopiclon)

• Medikamente zur Behandlung sonstiger körperlicher Erkrankungen, die als Begleitsymptomatik eine Demenz hervorrufen können.

6. Vorbeugung

Eine sichere Methode zur Vorbeugung einer Demenz ist nicht bekannt. Offensichtlich spielen, besonders bei der Alzheimer-Krankheit, erbliche Faktoren eine Rolle.

Trotzdem sind Risikofaktoren zu benennen, deren Einfluss auf Demenzen als belegt gilt. Insofern ist es möglich, etwas zur Vorbeugung zu tun. Dabei gilt folgende Grundregel:

• Vermeiden Sie Bluthochdruck, Übergewicht, erhöhte Blutfettwerte, erhöhte Blutzuckerwerte, Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum.
• Führen Sie ein aktives Leben mit viel körperlicher Bewegung und vielen geistigen Aktivitäten.
• Schulen Sie Ihr Selbstbewusstsein zur Vermeidung depressiver Entwicklungen.
• Seien Sie sozial aktiv. Pflegen Sie Kommunikation und soziale Kontakte.

7. Umgang mit Demenzkranken

Demenzen sind Erkrankungen, die das Umfeld schwer belasten. Der Umgang mit Demenzkranken verlangt zuweilen Engelsgeduld und Galgenhumor. Eine Reihe von Verhaltensregel kann den Umgang mit der Erkrankung für beide Seiten erleichtern:

1. Überfordern Sie den Kranken nicht durch komplizierte Fragen. Fragen Sie so, dass er mit Ja oder Nein antworten kann.

2. Stellt der Kranke Behauptungen auf, die Ihnen abwegig erscheinen, streiten Sie nicht darüber, wer Recht hat.

3. Sprechen Sie den Kranken nicht von der Seite her an. Gehen Sie von vorne auf ihn zu. Stellen Sie Blickkontakt her. Ergänzen Sie Ihre Aussagen durch Gesten und Berührungen.

4. Machen Sie keine komplexen Mitteilungen. Sagen Sie vor allem das, was Ihnen wesentlich erscheint. Benutzen Sie kurze Sätze. Vermeiden Sie abstrakte Begriffe. Vermeiden Sie Fremdwörter.

5. Verwenden Sie bei alltäglichen Verrichtungen vertraute Gesten und Rituale.

6. Führen Sie nur spärliche Veränderungen in der gewohnten Umgebung des Kranken aus.

7. ... und denken Sie daran: Der Kranke ist Ihr Lehrmeister in Sachen Gelassenheit. Der Himmel hat sein Bewusstsein getrübt, damit das Ihre heller wird.