Abnorme Gewohnheiten (Störung der Impulskontrolle)


Es mag sein, dass es eine abnorme Gewohnheit ist, den Nagel des linken Ringfingers zwei Zentimeter lang werden zu lassen. Da dadurch aber kein nennenswerter Schaden entsteht, würdigt die ICD eine solche Gewohnheit keines Blickes.

Nicht jede Marotte wird so berühmt, dass die Psychiatrie ihr einen Namen gibt. Zu Recht! Denn formal gesehen sind Marotten zwar abnorme Gewohn­heiten, es fehlt Ihnen aber die Macht, ein Leben aus der Bahn zu werfen.
  1. Definition
  2. Einteilung
    1. 2.1. Pathologisches Spielen (Spielsucht)
    2. 2.2. Pathologische Brandstiftung (Pyromanie)
    3. 2.3. Pathologisches Stehlen (Kleptomanie)
    4. 2.4. Trichotillomanie
      1. 2.4.1. Auftreten
      2. 2.4.2. Begleiterkrankungen und Abgrenzung
    5. 2.5. Nägelkauen (Onychophagie)
    6. 2.6. Intermittierend explosibles Verhalten
  3. Innerseelische Prozesse
    1. 3.1. Rolle des Grundkonflikts
    2. 3.2. Narzisstische Komponente
  4. Lösungsstrategien

1. Definition

Unter der Überschrift Abnorme Gewohnheiten bzw. Störungen der Impulskontrolle fasst die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eine Reihe seelischer Störungen zusammen, die durch neurotische Ver­haltensweisen gekennzeichnet sind. Dabei kommt es zu vernunftwidrigen Handlungen, die der Kranke nur schwer unterdrücken kann.

Gemeinsames Merkmal abnormer Gewohnheiten ist, dass die Handlungen entweder dem Kranken selbst oder dem Umfeld schaden.

Störung der Impulskontrolle oder krankhafte Impulsbildung

Der Begriff Störung der Impulskontrolle greift zu kurz... und führt sogar in die Irre.

Ist der Impuls, Feuer zu legen, triebhaft zu stehlen, sein Geld an Automaten zu verplempern oder solange an der Haut herumzuknibbeln, bis das Blut fließt, denn normal? Und ist daher nur derjenige krank, dem es misslingt, solche Impulse unter Kontrolle zu halten, während der Gesunde es schafft, die Nachbarscheune nicht anzustecken, obwohl es ihn dazu ständig in den Fingern juckt?

So ist es gottlob nicht. Das Leben wäre erst recht eine Strapaze, müsste man bei jedem Gang durchs Kaufhaus aufpassen, dass man nicht straffällig wird oder lockten Spielkasinos gar jeden Passanten wie Sirenen griechische Seefahrer an.

Gewohntes und Ungewöhnliches
Auch der Begriff Gewohnheit überzeugt nicht jeden. Eine Gewohnheit ist eine Verhaltens­routine, die sich aus pragmatischen Gründen einschleift. Man sagt: Wir sind es gewohnt, gegen 18 Uhr zu essen. Man hat sich an ein Muster gewöhnt, das dem Leben Struktur gibt. Kann man aber mit gleichem Recht sagen: Der Kleptomane hat sich an den Diebstahl für ihn nutzloser Gegenstände gewöhnt? Oder gar: Ich bin es gewöhnt, Feuer zu legen... so wie man sich an Arbeitsbedingungen gewöhnt haben mag? Sich an etwas gewöhnt zu haben, heißt: Es sind dabei wenig Affekte im Spiel. Genau das ist bei abnormen Gewohnheiten aber anders. So heißt es, die pyromane Tat sei mit wachsender innerer Spannung und starker Erregung verbunden. Der Pyromane erlebt eher Ungewöhnliches.

Um Gottes Willen! Wo kämen wir hin, würden rund um die Spielkasinos Passanten pulkweise an Laternenpfosten gekettet, damit sie dem Gesang einarmiger Banditen widerstehen. Und welcher Passant erreichte noch den Arbeitsplatz, hinge er mit seinen Leidensgenossen am Pfosten fest? Die Politik tut manches, um das Land in den Abgrund zu führen, aber Kasinos zuzulassen, deren Anblick bei jedermann Impulse auslöst, die Lichtmasten aus der Verankerung zu reißen drohen, das würde selbst sie nicht wagen.

So stimmt es wohl: Dem manifest Kranken misslingt es nur allzu leicht, die Problem­impulse in Schach zu halten. Sein eigentliches Problem liegt aber tiefer: darin dass sie überhaupt entstehen.

2. Einteilung

Klassifiziert werden vier konkrete Syndrome mit jeweils spezifischer Verhaltensstörung. Darüber hinaus gibt es die Kategorie der Sonstigen Störungen. Dazu nennt die Klassifikation eine Störung mit intermittierend (lateinisch inter = dazwischen und mittere = schicken), also gelegentlich auftretender Reizbarkeit. In der Praxis wird man bei diesem Symptom an eine bipolare affektive Störung oder an eine emotional instabile Persönlichkeits­störung denken.

Zu den sonstigen abnormen Gewohnheiten kann auch das Nägelkauen (Onychophagie) und das Hautknibbeln (Dermatillomanie, Skin Picking Disorder) gerechnet werden. Die ICD-Klassifikation geht hier einen anderen Weg. Sie ordnet Nägelkauen, Nasebohren (Rhinotillexomanie) und Daumenlutschen gemeinsam mit exzessiver Masturbation und einer sogenannten Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität "anderen Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend" (ICD: F98) zu; wobei sie bezüglich einer Abgrenzung der Aufmerksamkeitsstörung zur ADS schweigt.

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle gemäß ICD-10-Klassifikation der WHO

Name ICD
Pathologisches Spielen F63.0
Pathologische Brandstiftung (Pyromanie) F63.1
Pathologisches Stehlen (Kleptomanie) F63.2
Pathologisches Haareausreißen (Trichotillomanie) F63.3
Sonstige Störungen der Impulskontrolle (z.B. Hautknibbeln) F63.8
Intermittierend explosibles Verhalten F63.81

Verhaltens- und emotionale Störungen

Sonstige Verhaltens- und emotionale Störung mit Beginn in Kindheit und Jugend (z.B. Nägelkauen, Nasebohren, Daumenlutschen) F98.8

2.1. Pathologisches Spielen (Spielsucht)

Zwang oder Gewohnheit

Zwangshandlungen und abnorme Gewohnheiten dienen der Verdrängung unangenehmer Gefühle. Darin sind sie gleich.

Die abnorme Gewohnheit benutzt der Kranke aber nur um unangenehme Gefühle durch angenehmere zu ersetzen. Er hat keine Theorie, wozu sein Handeln sonst noch gut ist.

Der Zwangskranke hat spezifische Befürchtungen.

Er meint, dass etwas Schlimmes passiert, wenn er seinem Impuls nicht folgt. Er handelt, um bestimmte Zwecke zu bewirken.

Dynamik und emotionale Symptome des Glücksspiels zeigen große Ähnlichkeit mit denen der stoffgebundenen Süchte. In der psychiatrischen Praxis hat es sich daher durchgesetzt, das Pathologische Glücksspiel als Suchterkrankung aufzufassen; obwohl der Vergleich hinkt. Zur Dynamik der stoffgebundenen Sucht gehört eine Wechselwirkung zwischen der psychotropen Substanz und dem Organismus, auf dessen Strukturen sie trifft.

Unter einer psychotropen Substanz versteht man einen Wirkstoff mit spezifischen Wirkungen auf Realitätswahrnehmung, Denken und Fühlen; sowie gegebenenfalls auf das Verhalten. Der Begriff enthält die griechische Wurzel trepo (τρεπω) = wenden, umwandeln. Ein Synonym ist: psychoaktive Substanz.

Diese Interaktion spielt bei der Entstehung stoffgebundener Süchte eine große Rolle. Sie bahnt und festigt den Prozess. Bei der Spielsucht fehlt sie.

2.2. Pathologische Brandstiftung (Pyromanie)

Von den Taten pathologischer Brandstifter erfährt man aus den Medien. Charakteristisch ist, dass den pathologischen Brandstifter der Impuls zu seinen Taten immer wieder überkommt. Ihm geht es um die Brandstiftung an sich, ohne dass er das Feuer aus sonstigen Gründen legt; zum Beispiel aus Rache, um die Versicherung zu betrügen, aus wahnhaften Impulsen heraus oder politisch motiviert.

Nicht jeder psychisch Kranke, der Feuer legt, leidet unter Pyromanie. Brandstiftung kommt auch im Zusammenhang mit anderen psychischen Erkrankungen vor; zum Beispiel:

Jenseits der Pyromanie bleibt die Brandstiftung psychisch Kranker sporadisch, während sie bei der Pathologischen Brandstiftung zu einem Verhaltensmuster wird.

2.3. Pathologisches Stehlen (Kleptomanie)

Das Motiv des Kleptomanen liegt nicht in konkreter Bereicherung. Wie bei allen Stö­rungen der Impulskontrolle geht es auch hier um den Abbau emotionaler Spannungen. Daher stiehlt der Kleptomane im Gegensatz zum gewöhnlichen Kriminellen auch nicht gezielt. Der Kriminelle stiehlt Sachen selektiv, Sachen, die er selbst gebrauchen oder lukrativ verhökern kann. Der Kleptomane wählt das Diebesgut weder nach persönlicher Brauchbarkeit noch nach Wert. Hat er gestohlen, hortet er die Sachen, verschenkt sie oder er wirft sie einfach weg. Ihm geht es nicht um das, was er stehlen kann, sondern darum, dass er stehlen kann. Der Akt ist keine ökonomische Maßnahme, sondern ein psychisches Regulativ.

2.4. Trichotillomanie

Bei der Trichotillomanie handelt es sich um den heftigen Drang, sich Haare auszureißen. Der Bezeichnung enthält die griechischen Begriffe thrix (θριξ) = Haar und tillein (τιλλειν) = ziehen.

2.4.1. Auftreten

Von der Erkrankung werden deutlich mehr Frauen als Männer betroffen. Man schätzt die Häufigkeit auf 1-2%. Meist beginnt das problematische Verhalten in der Kindheit (6.-8. oder 11.-12. Lebensjahr) und hält ein ganzes Leben lang an. Allerdings treten die Symptome phasenweise in den Hintergrund, oder sie verstärken sich bei Stress und emotionaler Belastung.

Symptome und diagnostische Kriterien

2.4.2. Begleiterkrankungen und Abgrenzung

Oft wird die Trichotillomanie von anderen Störungen begleitet. Zu nennen sind vor allem Angststörungen, Depressionen, Essstörungen, Zwangs- oder Ticstörungen. Tics sind spontane Bewegungen oder Lautäußerungen (Grunzen, Räuspern, Schnalzen), die der Betroffene meist nur kurzzeitig zurückhalten kann. Unterdrückt er den Tic, entsteht ein unangenehmes Spannungsgefühl.

Als Folge der Trichotillomanie sind Haut- und Zahnfleischentzündungen zu befürchten. Als seltene Komplikation kann sich nach dem Verschlucken großer Haarmengen (Tricho­phagie) im Magen-Darm-Trakt ein Haarknäuel (Trichobezoar) bilden, der zum Darmver­schluss führt.

In Abgrenzung zur Trichotillomanie, bei der Haare ausgerissen werden, benennt die ICD ein nicht-selbstschädigendes Haarezupfen als stereotype Bewegungsstörung (F98.4).

Ein animalisches Vermächtnis

Nägel sind eigentlich nicht dazu da, gekürzt zu werden, abnormerweise mit den Schneidezähnen, kultivierterweise mit der Nagelschere. Nägel sind dazu da, nachzuwachsen. Und wozu? Na, weil sie in einer Welt der Konkurrenz und Übergriffigkeiten als Waffe dienen. Schon Ihr Urgroßvater hätte auf dem Affenfelsen keine Chance gegen Bonzo gehabt, als der sich mit dreisten Pfoten an Ihrer Urgroßmutter Cheetah vergreifen wollte. Zum Glück hatte sich Ihr Urgroßvater nicht die Krallen abgebissen. Bonzo war zu guter letzt eines Besseren belehrt, gründete unter Einsatz einer sublimativen Abwehrstrategie eine Philosophenschule und nannte sich fortan Aristoteles (griechisch aristos [αριστος] = Bester und telos [τελος] = Ende).


Man kann sich also fragen, ob das Nägelkauen nicht als symbolische Selbstbeschneidung verstanden werden kann, das zögerlichen Temperamenten dazu dient, sich die Werkzeuge zum gefürchteten Kampf um den Platz an der Sonne vorsorglich selbst aus der Hand zu nehmen.

2.5. Nägelkauen (Onychophagie)

Im Gegensatz zu den übrigen abnormen Verhaltens­mustern ist das Nägelkauen wenig spektakulär, aber umso weiter verbreitet. Vor allem bei jungen Menschen tritt es als vorübergehende Begleiterscheinung am Übergang in das Erwachsenenleben auf. Aber es kann auch ein ganzes Leben lang betrieben werden.

Wenn oben davon die Rede war, dass abnorme Gewohn­heiten ein ganzes Leben aus der Bahn werfen können, so gilt das beim Nägelkauen nur in Ausnahmefällen. Meist wächst es sich aus, oder es führt ein Dasein am Rande des Lebens­vollzugs ohne dramatische Folgen.

Nägelkauen ist fast immer schambesetzt. Kaum jemand zeigt gerne das unschöne Bild abgenagter Fingernägel vor. Dadurch kann eine Entwicklung in Gang kommen, die ein Leben dann doch überschattet. Sich schämen heißt sprachgeschichtlich sich verstecken. Wird das Scham­gefühl des Nagelbeißers übermächtig, versteckt er sich womöglich so konsequent vor dem Blick der anderen, dass er im Leben den Platz nicht findet, den er mit ungekürzter Kralle erobern könnte.

2.6. Intermittierend explosibles Verhalten

Als intermittierend explosibles bzw. explosives Verhalten werden wiederholte Zustände von überschießender Reizbarkeit und Gewaltbereitschaft bezeichnet, in deren Rahmen sich Aggression gegen Personen oder Gegenstände entlädt. Die Anlässe erscheinen dabei meist geringfügig. Nicht selten kommt es zu Polizeieinsätzen oder Delinquenz.

Unklar ist, ob die beschriebenen Symptome nicht ebenso gut als Ausdruck einer emotional-instabilen Persönlichkeit von impulsiven Typ aufgefasst werden können, oder aber als gereizt maniforme Bilder bei Bipolarer Störung.

3. Innerseelische Prozesse

So unterschiedlich abnorme Gewohnheiten auch sein mögen, der innerseelische Mechanismus, der zum problematischen Verhalten führt, ist bei allen Störungen im Grundsatz gleich. Dem Fehlverhalten geht eine unangenehme Anspannung voraus, die durch die abnorme Tat wieder nachlässt. Somit lässt sich die Gewohnheit als Abwehrmechanismus verstehen. Sie dient dazu, unangenehme Selbst­wahrnehmungen zu unterdrücken, indem sie die Aufmerksamkeit vom Selbst weg und hin zur Tat oder deren Folgen lenkt.

Durch die Verdrängung unliebsamer Wahrnehmungen wird die seelische Entwicklung gestört. Dadurch steigt die Spannung, was den verstärkten Einsatz des Abwehr­verhaltens auf den Plan ruft. So kommt es zu einer Dynamik sich wechselseitig verstärkender Bedingungen.

Während der Mechanismus der innerseelischen Dynamik im Grundsatz gleich ist, sind die individuellen Ausgestaltungen und die hintergründigen Motive ebenso unterschied­lich wie facettenreich. Bei der Therapie müssen sie im Einzelnen verstanden werden.

3.1. Rolle des Grundkonflikts
Achtsamkeitstraining

Beim Pathologischen Stehlen und der Pathologischen Brandstif­tung, aber auch beim Glücksspiel können ungelöste Zugehörig­keits-Autonomie-Konflikte im Hintergrund erkennbar sein. Steh­len, Brandstiften und die Teilnahme am scheinbar so sinnlosen Glücksspiel können als Versuche des Kranken gedeutet werden, eine Überanpassung an die Erwartungen des Umfelds durch Taten auszugleichen, die kaum je auf Zustimmung stoßen. Indem er das Verpönte tut, erzwingt der Täter ein Stück Selbstbestimmung.

Allerdings sind die Verhältnisse kaum je so einfach, wie es diese Deutung unterstellt. Auch das Bedürfnis nach Zugehörigkeit kann durch abnorme Taten pathologisch befriedigt werden:

3.2. Narzisstische Komponente

Oben haben wir bereits bezweifelt, dass der Begriff Gewohnheit zur Bezeichnung für Pyro- und Kleptomanie geeignet ist. Während das Gewohnte gerade deshalb so heißt, weil es gewöhnlich ist, sticht der kriminelle Akt aus dem Gewöhnlichen heraus. Indem er Feuer legt, durchbricht der Pyromane die Banalität der Gewöhnlichkeit, was ihm ein Gefühl intensiver Lebendigkeit verschafft. Es verleiht seinem Dasein eine Bedeutung, die es im Rahmen tatsächlicher Gewohnheiten nicht hat.

Es ist somit denkbar, dass Klepto- und Pyromanie auch narzisstischen Motiven dienen. Das Prickeln ihres abenteuerlichen Tuns hebt die Täter aus der gefühlten Bedeutungs­armut des tatsächlich Gewohnten heraus. Zweifellos wird es auf so manchen Brandstifter großen Eindruck machen, wenn die Folgen seiner ungewöhnlichen Tat in der Abendschau zur Sprache kommen. Wenn auch inkognito, er wird von Tausenden beachtet.

4. Lösungsstrategien

Bei der Behandlung der abnormen Gewohnheiten kommen medikamentöse und psycho­therapeutische Methoden zum Einsatz.

Eine spezifische Medikation gibt es nicht. Da Impulskontrollstörungen oft mit Depres­sionen einhergehen, hat der Einsatz von Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI (Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) eine gewisse Verbreitung gefunden. Lithium, Neuroleptika und Naltrexon sind nur in Einzelfällen wirksam.

Im Vordergrund stehen psychotherapeutische Maßnahmen. Dabei kommt dem Training der Achtsamkeit und der Bearbeitung innerseelischer Konflikte eine zentrale Bedeutung zu. Es gilt, irreführende Vorstellungen über die Wirklichkeit und die eigene Rolle im Leben aufzudecken, die hinter dem periodischen Auftreten jener Spannungsgefühle stehen, die schließlich durch das problematische Verhalten entladen werden.

Konkurrierende Handlungen
Was könnte ich stattdessen tun?

Weitere Bausteine sind das Erlernen konkurrierender Handlungen und allgemeiner Entspannungstechniken. Zu den allgemeinen Entspannungstechniken gehö­ren Atemübungen, das Autogene Training und die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen.

Das Erlernen konkurrierender Handlungen (Habit Reversal Training) dient der Bereitstel­lung sinnvoller Verhaltensalternativen. Diese lenken den krankhaften Impuls in weniger schädliche oder gar nützliche Taten um. Eine solche Umlenkung problematischer Impulse nennt die Psychoanalyse Sublimation.